Частные аспекты основных радикальных операций
При выполнении операций по поводу рака легкого требуются высокая оперативная техника, безукоризненное знание хирургической анатомии легких и средостения и слаженная работа операционной бригады с четким распределением обязанностей.
Общими требованиями для операций при раке являются оптимальный хирургический доступ, уточнение характера поражения, определение распространенности его в пределах легкого и распространения на соседние анатомические структуры и органы, а также степени вовлечения в процесс лимфатических узлов корня легкого и средостения.
Типичная операция при раке легкого заключается в полном удалении пораженного легкого или его доли и всех лимфатических узлов с окружающей клетчаткой. Принципиально важным моментом операции является обработка элементов корня легкого или его доли, цель которой — не только предупреждение кровотечения и послеоперационных осложнений, но и более полное удаление всех тканей, которые могут быть вовлечены в опухолевый процесс. Сосуды корня легкого после выделения перевязывают двумя лигатурами (одна с прошиванием) и пересекают. Надежным методом является прошивание сосудов корня легкого двухрядным танталовым швом с помощью аппаратов. После пересечения сосуда проксимальнее браншей аппарата накладывают лигатуру, которую затягивают при снятии аппарата. Это позволяет полностью исключить возможность возникновения кровотечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах. Важнейший этап операции на легком — обработка культи бронха. С этой целью чаше всего используют аппараты УО-40, УКБ, а также многочисленные способы ручной обработки. Широкое применение аппаратов для ушивания культи бронха, включая дополнительное наложение восьмиобразных швов на атравматичной игле, укрытие культи бронха лоскутом париетальной плевры не позволяют полностью исключить возникновение бронхоплевральных осложнений и развитие ее несостоятельности, так как механический способ ушивания имеет ряд недостатков. Основными из них являются раздавливание тканей браншами аппарата с нарушением васкуляризации, оставлениедлинной культи, а также скрытые неисправности аппарата. Наиболее значительные нарушения кровоснабжения культи бронха отмечаются при использовании аппарата УКЛ и УО, скрепки которых расположены в шахматном порядке. В связи с перечисленными недостатками механического способа обработки культи бронха в настоящее время вновь широкое распространение получают ручные способы.
Мировой коллективный опыт позволил сформулировать основные принципы, соблюдение которых в наибольшей степени обеспечивает успех вмешательства. Наиболее полно их изложил И. Литтман (1981): 1) пересечение бронха должно происходить в пределах здоровых тканей; 2) культя бронха должна быть максимально короткой и не иметь карманов; 3) стенки бронха не должны быть полностью освобождены от перибронхиальной ткани, так как в противном случае нарушается васкуляризация.
По нашему мнению, оптимальным является «бескультевой» метод обработки бронха, разработанный в отделении легочной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена (Трахтенберг А.Х., 1981). Он имеет особенности при пневмонэктомии и лобэктомии. Наиболее целесообразно использование нити из искусственного волокна на атравматичных иглах.
После резекции легкого показано тщательное ушивание раневой поверхности легочной ткани, образующейся после отделения одной доли от другой или краевой резекции сохраняемой доли. Это положение следует считать принципиальным, так как развитие послеоперационных осложнений связано с неполным расправлением доли легкого, вследствие чего нередко исключается возможность проведения дополнительного лучевого или лекарственного противоопухолевого лечения.
Операция на легком должна быть завершена тщательным гемостазом не только легочной ткани, но и грудной стенки. С этой целью используют все надежные методы, включая диатермокоагуляцию, лазерное излучение, плазменные потоки. Во время операции и при ее завершении плевральную полость промывают антисептическим раствором.
Лобэктомию и сегментарную резекцию заканчивают введением двух дренажей с целью своевременного расправления оставшихся частей легкого, удаления воздуха, крови и экссудата. Мы считаем целесообразным после пневмонэктомии оставлять один дренаж на 24 ч.