Климатический период у мужчин
Еще до настоящего времени некоторые авторы оспаривают существование климакса у мужчин, хотя об этом уже упоминалось в работах XVI и XVII веков.
Вопрос о существовании климакса у мужчин был поднят Рантзонниусом в 1585 году. В 1612 году о нем пишет Флоридиус из Падуи, а в 1698 году — Гофман из Галие.
Сарториус в 1828 году приводит данные о существовании мужского климакса, однако картина его течения представлена не ясно.
Первое клиническое описание симптомов климакса у мужчин дано Хольцендером (Hollcender, 1899), который указывал на аналогию в состоянии мужчин 48— 60 лет и женщин 45—50 лет.
В 1907 году Валлето де Муллак (Valletea de Mowillac) более подробно описывает физические и психические расстройства у мужчин в климактерическом возрасте.
Вопросу климакса у мужчин уделяет внимание и Пауль (Paul, 1910) в своей работе о гипертрофии предстательной железы.
Наиболее полное для того времени описание симптоматологии климакса у мужчин принадлежит Менделю (К- Mendel, 1910), который на основании своих клинических наблюдений отмечает, что началом климактерических проявлений у них являются нервные расстройства. В соматическом отношении обследуемые страдали головокружением, головной болью, приливами крови к голове, сердечными расстройствами и пр. Эти проявления, обусловленные, как полагает Мендель, нарушением функции половых желез, могут продолжаться 2—3 года.
Маркузе (Markuse) также считает, что климактерический период у мужчин протекает так же, как у женщин. Гохе (A. Hoche, 1922) не соглашается с мнением указанных авторов по этому вопросу. Он считает, что жалобы на патологическое течение климакса у женщин встречаются чаще, чем у мужчин. По его мнению, у первых они возникают раньше и оканчиваются раньше; продолжительность их и прогноз одинаков у обоих полов; у женщин это состояние носит ступенчатый характер, у мужчин — отличается ровным течением.
Другой, более определенной, точки зрения о роли половых желез в возникновении климакса и возможности проведения аналогии между течением этого периода у мужчин и женщин придерживался Цондек (В. Zondek, 1929).
Деятельность мужских половых желез
Останавливаясь на характеристике функциональной деятельности мужских половых желез, Цондек указывал, что «… в середине 5-го или в начале 6-го десятка лет развиваются обыкновенно явления…, во многих отношениях напоминающие климактерическое состояние у женщин».
В последующем ряд исследователей в результате многочисленных наблюдений пришли к выводу как о существовании климакса у мужчин, гак и о наличии определенной симптоматики, характерной для климактерического периода жизни мужчин.
Грам (Н. С. Gram, 1930) установил, что у мужчин проявление симптомов происходит, как у женщин. Это, по мнению автора, является важным доказательством существования климакса у мужчин.
Признание существования климакса у мужчин мы находим в многочисленных сообщениях тех лет (Родке — Rodhe, 1927; Хант —Н. Z. Hunt, 1927; Румке — Rumke, 1928; Шварц — О. Schwarz, 1929; Галлоу — D. Galloway, 1933; Бернер — В. Berner, 1933; Подольский — Podolsky, 1934; Вейсман —A. Weissman, 1936; Мозкович— L Moszkowicz, 1937; Андерсен — L. Andersen, 1938; Вал-кер _ К. М. Walker, 1938; Эвинг — F. W. Ewing, 1938 и др.).
В этот период и в отечественной литературе появляется немало работ, в которых утверждается существование климакса у мужчин, так же, как и у женщин. Причем, авторы считают, что этиология и патогенез этого состояния у тех и других во многом являются общими. B. А. Гиляровский (1931) по этому поводу пишет: «Климакс, который у женщин сопровождается более резкими изменениями и приурочивается при том к более короткому протяжению времени…, существует и у мужчин».
C. С. Сергиевский (1934) на основании клинических наблюдений выделяет климактерические психоневрозы у мужчин как отдельную форму, ограничивая ее от смежных по симптомокомплексу форм. Он считает, что «… в отношении женского и мужского климактерия должен быть положен общий психобиологический критерий».
Н. М. Какушкин и Е. Я. Резнипкая (1938) также сообщают о ряде нарушений вазомоторного порядка, наблюдаемых ими у мужчин в климактерическом периоде.
А.М. Сигаль (1939), анализируя данные наблюдений над больными с климактерическими расстройствами, замечает «…нам представляется с достаточной убедительностью, …что мужской климактерий действительно существующая реальность».
В трудах Вернера (A. A. Werner, 1939, 1945, 1946), Ламара (С R. Lamar, 1940), Мида и Стиза (W. R. Mead, R. Stith, 1940), Донгласа (R. G. Donglas, 1941), Севрингауза (Е. L. Sevringhaus, 1942), Босвела (С. Н. Boswell, 1942), Беннета (М. G. Bennet, 1942), Бауера (I. Bauer, 1944), Прадоса (М. Prados, 1944), Ферейра (D. Ferreira, 1944), Гуэлмана (I. Guelman, 1945), Абарбанела (A. R. Abarbonel, 1945), Мак-Куллага (Е. P.McCullagh, 1946), Мартела (A. Martel, 1946), Тимензо (Т. Timenez, 1946), Оуена (I. G. Owen, 1946), Гольдзейгера (М. A. Goedzieher, 1948), В. М. Когана-Ясного и М. А. Копеловича (1949) мы также находим данные, подтверждающие, что климакс у мужчин является совершенно определенным заболеванием.
Особенно большое внимание уделено этому вопросу в работах Вернера (1939, 1943, 1945, 1946, 1947, 1948), который приходит к выводу, что существование климактерического периода у мужчин надо считать твердо установленным фактом. Согласно его утверждениям, как у мужчин, так и женщин большое значение в развитии климакса имеет функциональная взаимозависимость между гипофизом и половыми железами.
Является ли климакс у мужчин нормальным состоянием старости
Мы поставили своей целью по мере возможности ответить на следующие вопросы: есть ли органическая основа утверждать, что климакс у мужчин существует; возможна ли дифференциация между климаксом и психоневрозом; если синдром климакса у мужчин существует, то какая терапия наиболее приемлема; является ли климакс у мужчин нормальным состоянием старости или же патологическим явлением?
На основании проведенных исследований авторы пришли к следующим выводам.
Органическая основа, подтверждающая существование климакса у мужчин, очевидна, так как у исследуемых наблюдалась недостаточность половых желез, объективными признаками которой были: повышение экскреции гонадотропных гормонов и гистологические данные тестикулярной атрофии или дегенерации во всех случаях биопсии половых желез. Этиологические взаимоотношения между показанной недостаточностью половых желез и клинической картиной подтверждались: сходством симптомов у этой группы мужчин и женщин, наличием признаков нарушения мочеполовой системы, уменьшением потенции, исчезновением симптомов климакса после лечения тестостероном, возобновлением их после прекращения применения андрогенов и неэффективностью плецебо.
Клинические проявления климакса у мужчин не являются обязательным явлением. Это положение основывается на данных изучения гонадотропной экскреции у здоровых мужчин, сексуальной жизни пожилых мужчин, гистологического исследования половых желез, физическом исследовании конфигурации тела и т. д. Опыты показывают, что как герментативная, так и гормональная функция половых желез сохраняется достаточно хорошо в старости у здоровых мужчин. Уменьшение функции заметно, но у мужчин без клинических проявлений климакса оно вполне адекватно.
Таким образом, если у женщин климакс является физиологическим компонентом возрастных процессов, то у мужчин он не всегда сопровождает старение.
Допуская существование климакса у мужчин, Томпсон с сотрудниками (W. О. Thompson, 1946) также подчеркивает, что он встречается не так часто, как у женщин.
Спенс (A. W. Spens, 1954) в большой работе о климаксе у мужчин сопоставляет симптомы течения этого периода у обоих полов и приходит к заключению, что климакс у мужчин является определенной клинической реальностью.
К такому же выводу приходят в последние годы и другие авторы (Карамчандани — P. V. Karamchan-dani, 1953; Мак-Гавак — Т. N. McGavack, 1955; Бродерс и др.—С. A. Broders et all, 1955; Менг—I. Meng, 1958; Линдшау — H. В. Lindsay, 1962).
Однако, несмотря на, казалось бы, теоретическую ясность, вопрос о климаксе у мужчин является предметом постоянных споров. Все дело в том, что эта проблема мало изучена и, кроме того, климакс у мужчин не имеет такой яркой объективной характеристики, как менопауза у женщин.
Течение климакса
Очень часто сравнивают симптомы течения климакса у обоих полов. Наиболее частыми и постоянными объективными признаками климакса у женщин являются: потеря способности к размножению, гормональные изменения в организме, атрофия яичников. Почти у 30—40% женщин климактерический период сопровождается субъективными проявлениями, касающимися как чисто соматических, так и нейропсихических функций. Эти проявления носят прежде всего нервно-вегетативный характер: наблюдаются общее возбуждение, потливость, приливы, головокружение, сердцебиение, одышка, бессонница, общая слабость, быстрая утомляемость, уменьшение либидо и снижение жизненного тонуса. Связь этих симптомов с изменением функции желез внутренней секреции и деятельностью нервных центров доказывается их полным или частичным исчезновением или ослаблением после введения соответствующих гормонов, ней-ротропных веществ.
У мужчин, как указывалось, нет таких видимых признаков изменений деятельности половых желез, как менструация у женщин. Вот почему у них объективным признаком может служить генеративная функция, о которой свидетельствует состояние спермы или же тканей половых желез. Однако исследования показали, что сперматогенез у мужчин сохраняется до глубокой старости и даже при наступлении дегенерации семенных канальцев половых желез в возрасте 70—90 лет он может быть обнаружен гистологически (Энгл и др.— Е. Т. Engl, 1942).
Белоношкин (В. A. Belonoschcin, 1956), изучая сперматогенез у лиц в возрасте 60—92 лет, отметил, что у мужчин нет определенного предела возраста, в котором сперматогенез полностью прекращается. Кроме того, он не наблюдал изменения веса половых желез у мужчин с возрастом, столь характерного для яичников женщин, что заставило его сделать вывод о том, что климакс у мужчин не существует в том смысле, в котором мы говорим о климаксе у женщин.
Большие сомнения относительно существования климакса у мужчин вызвали результаты некоторых исследований по изучению гормонального баланса у стареющих мужчин на основании определения экскреции с мочой 17-кетостероидов, гонадотропных гормонов и эстрогенов.
кскреция 17-кетостероидов
Экскреция 17-кетостероидов с мочой у мужчин уменьшается после кастрации и при различных формах гипогонадизма. С возрастом у них содержание 17-кетостероидов в моче также уменьшается, тем не менее это не дает оснований говорить о возрастной тестикулярной недостаточности, так как в их продуцировании участвуют как половые железы, так и надпочечники.
Определение гонадотропных гормонов в моче более точно информирует о функции половых желез: увеличение их экскреции наблюдается при гипофункции подовых желез и не наблюдается при недостаточности надпочечников.
Изучение гонадотропной экскреции у мужчин пожилого возраста показало ее усиление только у каждого 5—6-го мужчины, тогда как у женщин в менопаузе оно наблюдается в 80—90% случаев (Гольдзхер и др.— М. A. Goldzieher, 1953). Исходя из этого, авторы делают вывод, что возрастная тестикулярная недостаточность у мужчин не является правилом, столь характерным для женщин в менопаузе.
Более того, имеются данные, что возрастное повышение гонадотропных гормонов в моче у пожилых женщин не всегда ведет к клиническим проявлениям климактерического синдрома (Геллер и Шиплей — A. Z. Heller, К. Shipley, 1951).
Однако, как нам кажется, эти данные не могут служить основанием для убедительного отрицания существования климакса у мужчин, а лишь подтверждают общепризнанное мнение, что климакс у мужчин протекает иначе, менее выражение чем у женщин.
Говорить о том, что функция мужских половых желез не затухает с возрастом, также нет оснований, ибо методы исследования, использованные вышеупомянутыми авторами, в известной мере являются косвенными для суждения о функциональном состоянии половых желез.
Здесь уместно сослаться на данные недавно проведенного оригинального исследования Холлендера и др. (W. Hollender, 1958), которые изучали количество тестостерона в крови, непосредственно оттекающей от половых желез, и установили, что оно с возрастом уменьшается. Эти данные очень убедительно свидетельствуют о возрастном снижении функции половых желез у мужчин.
Отрицание существования климакса у мужчин
К отрицанию существования климакса у мужчин некоторых исследователей привело отсутствие симптомокомплекса, достаточно убедительно характеризующего клиническую картину течения этого состояния.
Распространено мнение, что импотенция и снижение полового влечения являются специфическими чертами недостаточности половых желез. Однако они не всегда ослабевают после кастрации.
Несомненно, что психогенный фактор играет большую роль в половом влечении и потенции. Следовательно, потеря силы эрекции и сексуального интереса с возрастом может быть связана не только с гормональной недостаточностью, но и с психосоматическими и нейромускулярными изменениями.
Вазомоторные расстройства и нервная неустойчивость являются обычными симптомами при климаксе у женщин. Это заставило предположить, что тестикулярная недостаточность у пожилых мужчин должна вызывать подобную симеотику. Кастрация у взрослых мужчин вызывает приливы жара. Однако это не может считаться индикатором андрогенной недостаточности, так как подобные явления часто наблюдаются при простых эмоциональных и психических расстройствах.
Симптомы мужского климакса
Симптомы мужского климакса, как раздражительность, истощенность, бессонница, ослабление памяти, утомляемость и т. д., также наблюдаются при обычных эмоциональных и нервных нарушениях и могут рассматриваться не только как специфические проявления первичных расстройств, связанных с эндокринным статусом больного.
Вот те основные положения, которые у части исследователей вызывают сомнения. Но и эти авторы вынуждены признать, что у некоторых мужчин клинический синдром климакса встречается, хотя статистическое изучение характера и частоты его пока не представляется возможным в связи с трудностью диагностики (Дорфман и др.— Р. О. Dorfman et all, 1956).
В настоящее время ведущие эндокринологические школы в Советском Союзе и за рубежом признают существование этого состояния у мужчин. Описание его имеется во всех основных руководствах по эндокринологии.
В самом деле, стимулы, которые вызывают развитие половых желез, возможно, имеют нейрогипофизарный характер. Нервная система, гипоталамус оказывают действие на переднюю долю гипофиза, а та в свою очередь начинает секретировать повышенное количество гонадотропных гормонов. Путь, по которому гипоталамус активирует гипофиз, далеко не ясен, однако не вызывает сомнения факт существования тесных функциональных взаимоотношений между ними и значения нейрогуморальных факторов в этой взаимосвязи. Если нарушение этих взаимоотношений, как правило, возникает у женщин в климактерическом возрасте, то оно возможно и у мужчин. Отсутствие у мужчин такого заметного объективного признака недостаточности половых желез, как менструация, не дает права отрицать климакс у мужчин, ибо менопауза является не причиной климакса, а его следствием.
Не выдерживает критики и второе положение, отвергающее существование климакса у мужчин на основании того, что будто бы мужские половые железы не изменяют своего гистологического строения с возрастом, то есть, что у мужчин не наступает возрастной атрофии ткани семенников, столь характерной для яичников женщин.
Новаковский и Шмидт (Н. Nowakowski, Н. Schmidt, 1959) нашли специфические патологоанатомические изменения при возрастной инволюции половых желез. Эти изменения атрофического характера соответствовали изменениям первично-атрофических семенников у молодых мужчин с заболеваниями половых желез.
Подлинно старческими изменениями авторы считают уменьшение клеток Лейдига, промежуточных клеток, а также увеличение клеток, богатых пигментом, и содержания липидов в клетках Сертоли. При этом самые выраженные возрастные изменения наступали в клетках Лейдига. На основании своих наблюдений авторы пришли к выводу: мужчин с физиологической инволюцией половых желез необходимо рассматривать как переживающих период климакса; возрастная инволюция половых желез в первую очередь затрагивает их инкреторную деятельность.
Так как клетки Лейдига по сравнению с канальцами составляют незначительную часть паренхимы половых желез, то становится понятным, почему частью исследователей не было констатировано уменьшение веса половых желез у мужчин с возрастом. Прямое доказательство изменения гистологической структуры половых желез мужчин в зависимости от возраста было получено при исследовании их методом биопсии.
Лишено основания также отрицание климакса у мужчин в связи с отсутствием специфических клинических проявлений при нем. Из практики медицины известно, что далеко не все заболевания проявляются каким-либо определенным специфическим синдромом и, наоборот, почти все заболевания проявляются неспецифическим синдромом. При этом многие заболевания сопровождаются неспецифическими проявлениями, выраженными сильнее, которые часто маскируют специфические проявления.
Таким образом, на современном уровне знаний положение о том, что у мужчин нет климактерического периода, нельзя считать обоснованным. Возможно, что большее число мужчин, чем женщин, проходит через климактерический период без выраженных видимых нарушений.
Существование климакса у мужчин
Существование климакса у мужчин в известной мере доказано в опытах с эффективным применением у них специфической гормональной терапии. Лечение мужскими половыми гормонами при различных формах инкреторной недостаточности половых желез широко и успешно осуществляется в практической медицине.
Поль де Крюи (P. de Kruif, 1945) расценивал появление синтетического мужского полового гормона — тестостерона как новый луч надежды для продолжения нормальной инкреторной деятельности половых желез у мужчин в переходном возрасте. Он видел в этом продолжение «мужского расцвета», ибо, по высказыванию французского эндокринолога Габриэля Ришара, «половые сумерки у мужчин продолжаются дольше, чем у женщин» (G. Richard, 1936).
Сообщений о положительном влиянии мужских половых гормонов при климаксе у мужчин очень много; на их обзоре мы остановимся подробно в разделе о лечении климакса у мужчин.
Большинство авторов указывают, что препараты мужского полового гормона быстро устраняют симптомы климактерического синдрома, развивающиеся у мужчин в возрасте 50—60 лет, причем, согласно мнению В. М. Когана-Ясного и М. А. Копеловича (1949), андрогенные препараты при климаксе у мужчин являются таким же патогенетическим средством, как эстрогенные препараты при климаксе у женщин. Это еще раз убедительно показывает, что климакс у мужчин является клинической реальностью.
Необходимо остановиться на вопросах терминологии Таким образом, климакс у мужчин может принимать как физиологический, так и патологический характер течения.
В основе клинических проявлений патологического климакса лежа сложные нейро-эндокринные сдвиги, этиологические моменты которых часто связаны с «выпадением» инкреторной функции половых желез. В связи с этим аналогичную симптоматику должны давать разнообразные формы постпубертатной недостаточности половых желез (кастрация, гипогонадизм, орхит и т. д.), что и наблюдается в клинической практике. Так, например, по данным Вернера (S. С. Werner, 1947) , у 40% больных с гипогонадизмом наблюдаются проявления патологического климакса.
Следует подчеркнуть, что изменения функции половых желез могут «включаться» на разных этапах развития климакса и играть различную роль в генезе его признаков.
Однако эти формы должны иметь и свои клинические отличия, в силу особенностей возникновения и степени проявления заболевания. Все это делает необхо^-димым выделение двух видов клинических проявлений патологического климакса: проявлений, связанных с возрастным изменением деятельности половых желез — «истинный» климакс, и связанных с различными заболеваниями их, что не являет собой климакса в полном смысле этого слова, но сопровождается климаксоподобной симптоматикой.
Согласно данным большинства исследователей, обычно климакс наступает у мужчин в возрасте 45—60 лет, однако описаны случаи патологического течения его в возрасте 30 и даже 26 лет (Геллер и Мейерс — С. G. Heller, Q. В. Myers, 1944). В этих случаях климакс отличается особенно тяжелым течением и трудно поддается специфической терапии, иначе говоря, носит «злокачественный» характер. Таких больных следует, как нам кажется, выделить в особую группу с ранним климаксом.