Клиническая Онкопульмонология. Клинико-анатомическая классификация
Симптомы рака легкого и его правильная диагностика в значительной степени зависят от анатомической локализации первичной опухоли (в том или ином отделе бронхиального дерева, в паренхиме) и характера ее роста относительно просвета бронха.
Различают центральный рак легкого, возникающий в крупных бронхах (главный, долевой, промежуточный, сегментарный), и периферический, исходящий из ветвей субсегментарных бронхов или локализующийся в паренхиме легкого.
В отечественной литературе обычно применяютклинико-анатомическую классификацию рака легкого, предложенную А.И. Савицким (1957).
Центральный рак:
- а) зндобронхиальный;
- б) периброихиальный узловой;
- в) разветвленный.
Периферический рак:
- а) круглая опухоль;
- б) пневмониеподобный рак;
- в) рак верхушки легкого (Панкоста).
Атипичные формы, обусловленные особенностями метастазирования:
- а) медиастинальная;
- б) милиарный карциноматоз и др.
Приведенная классификация не теряет практического значения и в настоящее время, хотя многие международные классификации не предусматривают подобного деления опухолей.
Накопленный коллективный клинический опыт подтверждает целесообразность применения клинико-анатомической классификации. При этом прежде всего следует еще раз определить содержание понятий «центральная» и «периферическая» опухоль легкого. Мы убеждены, что эти понятия должны отражать не столько топографию опухоли в той или иной зоне легкого, сколько ее клинико-анатоми-ческую характеристику. Например, вопреки сложившимся стереотипам относительно исходного развития саркомы только из паренхимы легкого, а карциноида — преимущественно из стенки крупных бронхов, в 19,2% наших наблюдений саркомы легкого были центральными и 20% карциноидов — периферическими опухолями. Важно подчеркнуть значимость выделения пневмониеподобного варианта периферической опухоли, при дифференциальной диагностике которого особенно часто допускают ошибки. Наши данные свидетельствуют, что его чаще выявляют у больных бропхиолоальвеолярным раком.
Разработка проблемы рентгенонегативного рака показала несостоятельность ограничения центральной формы опухоли сегментарным бронхом. Среди больных рентгенонегативным начальным раком, т.е. пред- и микроинвазивным, у 13,3% опухоль локализовалась в пределах субсегментарного бронха, но по всем характеристикам соответствовала центральной форме, что позволило провести больным этой группы радикальное эндоскопическое лечение с хорошими отдаленными результатами.
Вариант клинико-анатомической классификации
Принимая во внимание сложность дооперационной дифференциальной диагностики периферического и центрального перибронхиального рака субсегментарного бронха, т.е. опухолей, обусловливающих появление на рентгенограммах узлового образования в средней зоне легкого, считаем оправданным выделение и строгое отнесение рентгенонегативных опухолей бронхов этого порядка к центральной форме, поскольку по характеру лечения они являются таковыми.
Таким образом, с современных позиций можно предложить следующий вариант клинико-анатомической классификации, используемый при всех морфологических типах злокачественных опухолей легкого.
- Центральная форма — опухоль субсегментарного, сегментарного, долевого, главного бронхов.
- Периферическая форма — опухоль паренхимы легкого.
- Медиастинальная форма — множественное метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов без установленной локализации первичной опухоли в легком.
- Диссеминированная форма — множественное поражение легких без установленной локализации первичной опухоли (карциноматоз легких) в других органах.
Многочисленные классификации других авторов включают варианты заболевания, связанные с прорастанием органов или с отдаленными метастазами, что не позволяет выработать правильную диагностическую и лечебную тактику. Однако большинство исследователей признают целесообразность выделения центрального и периферического рака, поскольку клинико-рентгенологическая и эндоскопическая картина при этих формах значительно различается.
В клинике часто приходится наблюдать типичную рентгенологическую картину периферического рака одновременно со своеобразными эндоскопическими признаками поражения сегментарного, долевого и даже главного бронхов. В подобных случаях употребляют термин «периферический рак легкого с централизацией».
Во всех статистических разработках с первых лет интенсивного изучения рака легкого преобладал центральный рак, частота которого доходиладо 80%. По сводным данным 32 отечественных и зарубежных клиницистов, центральный рак легкого встречается в среднем в 71,8%, периферический — в 28,2% случаев. В последние годы отмечается более высокая частота выявления периферического рака легкого, особенно у оперированных больных по сравнению с неоперированными или общим числом обследованных. По материалам ОНЦ РАМН, центральный рак диагностирован у 67% впервые обратившихся больных раком легкого, периферический — у 33%, в то время как после операции центральная форма рака установлена у 53%, периферическая — у 47% больных. По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, центральный рак легкого наблюдался у 62,5%, периферический — у 37,5% больных. Среди оперированных до 1975 г. частота выявления периферического рака достигла 45,9%. В 1980—1993 гг. центральный рак диагностирован у 47,1% оперированных больных и периферический — у 52,9%. Одинаковую частоту обеих клинико-анатомических форм рака легкого можно объяснить улучшением выявляемости ранних стадий заболевания, особенно при периферическом раке.