Внутриплевральное кровотечение
Внутриплевральное кровотечение после операций на легких возникает у 1,1—2,7% больных. Источниками кровотечения являются сосуды плевральных спаек и клетчатки средостения, межреберная артерия или вена, сосуд нижней легочной связки, бронхиальная артерия, редко — легочная артерия. Причиной послеоперационного внутриплеврального кровотечения может быть также нарушение свертываемости крови — ДВС-синдром. Частота развития этого осложнения не зависит от возраста больного, клинико-анатомической формы рака, локализации опухоли, характера и объема операции. Установлено повышение частоты возникновения внутриплевральных кровотечений при предоперационном облучении. Так, по данным В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), после пневмонэктомии это осложнение имело место у 2,4% больных, причем при хирургическом лечении — у 1,5% и комбинированном — у 5,4%, а после лобэктомии — у 1,7 и 2,3% соответственно.
В МНИОИ им. П.А. Герцена после 3725 операций, произведенных по поводу рака легкого, у 55 (1,5%) больных диагностировано внутриплевральное кровотечение. У 10 больных источниками кровотечения были мелкие сосуды плевральных сращений грудной стенки и диафрагмы, у одного — межреберная артерия, у одного — культя легочной артерии, у 18 — местный фибринолиз и коагулопатия потребления, а у 25 больных причину и явный источник кровотечения во время реторакотомии установить не удалось и после операции кровотечение прекращалось.
Ранней диагностике кровотечения способствует наличие дренажа в плевральной полости, что позволяет определить темп кровопотери и гематокритное число плевральной жидкости в динамике. Клинические симптомы гиповолемии, проявляющиеся позже, свидетельствуют об уже произошедшем срыве механизмов ком- пенсации сердечно-сосудистой системы (гемическая и циркуляторная гипоксия),
У 33 больных в связи с нестабильностью гемодинамических показателей после инфузионной терапии, отсутствием снижения темпа кровопотери по дренажам (200 мл/ч в первые 4 ч после операции), высоким гематокритным числом в плевральной жидкости (более 50% данного показателя в циркулирующей крови) и отсутствием указаний на коагулопатию (ДВС-синдром) в течение 8 ч после oпeрации выполнена реторакотомия с хорошим результатом. Кровотечение было ликвидировано, гнойных осложнений (эмпиемы) не было. Только у одного боль ного была выполнена ререторакотомия с благоприятным исходом.
У 16 больных темп кровопотери составил в среднем 190 мл/ч и снижался на фоне терапии, гематокрит плевральной жидкости равнялся 15-20% данного показателя в циркулирующей крови. Применяли консервативную тактику. Эффективность консервативного лечения (инфузия свежей донорской крови, свежезамороженной концентрированной плазмы, введение ингибиторов фибринолиза, криопреципитата, тромбоцитной массы) подтверждали снижение темпа кровопотери, гематокрита в плевральной жидкости и повышение его в циркулирующей крови. Проводили рентгенологический контроль с целью исключения свернувшегося гематоракса. Кровотечение было остановлено у всех этих больных.
Наконец, у 6 больных позднее и внутриплевральное кровотечение выявлено с опозданием или был установлен неправильный диагноз. Лечение проводили по поводу острой сердечной недостаточности, основными патогенетическими факторами в развитии которой послужили гиповолемическая гипотония и смещение органов средостения массивным свернувшимся гемотораксом. Все эти больные относятся к первому периоду хирургии рака легкого (1947—1972). У 3 больных причиной поздней диагностики осложнения было отсутствие дренажа в плевральной полости после пневмонэктомии, у 2 — обтурация просвета дренажа сгустками крови. У одного больного смерть наступила вследствие профузного кровотечения из культи легочной артерии. Производимое в последние годы прошивание сосудов корня легкого с помощью аппарата УО-40 с лигированием проксимальнее браншаппарата является надежным способом предупреждения профузного кровотечения.
Профилактика внутриплеврального кровотечения сводится к тщательной обработке сосудов корня легкого, межреберных и бронхиальных, расположенных в средостении и зоне легочной связки, электрокоагуляции сосудов сращений на париетальной плевре, особенно диафрагмальной, экстраплевральному выделению легкого при выраженных сращениях. При длительных операциях с большой кровопотерей с целью предупреждения фибронолитического кровотечения некоторые хирурги с профилактической целью переливают 100 мл 6% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты накануне или в первой половине оперативного вмешательства (Вагнер Е.А., Тавровский В.М., 1977).
Мерами, позволяющими своевременно обнаружить внутриплевральное кровотечение и установить его природу, являются:
1) дренирование плевральной полости после пневмонэктомий (в 1 -е сутки);
2) тщательная оценка темпа кровопотери по дренажам и относительного показатели гематокрита в плевральной жидкости; 3) обязательное рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения свернувшегося гемоторакса;
4) использование силиконовых дренажей, работающих по принципу двойного потока и обеспечивающих постоянное удаление всей жидкости из плевральной полости;
5) оценка клинических симптомов гиповолемии (тахикардия, артериальная гипотензия, снижение центрального венозного давления, изменения на ЭКГ);
6) обязательное исследование системы гемостаза с применением электрокоагулографии, а также определение содержания фиброногена в плазме крови и количества тромбоцитов.
Перечисленные меры позволяют до появления клинических симптомов гиповолемии определить темп и характер кровопотери, разработать программу инфузионной терапии, своевременно решить вопрос о выборе метода лечения (хирургическое или консервативное).
В заключение еще раз приводим показания к экстренной реторакотомии при возникновении внутриплеврального кровотечения после операции на легких:
- отсутствие снижения темпа выделения кровянистого экссудата по дренажам (200 мл/ч и более в течение 4 ч после операции);
- высокий гематокрит (более 50%) и уровень гемоглобина в плевральной жидкости, приближающийся к аналогичным показателям в периферической крови больного;
- нестабильность гемодинамических показателей после инфузионной терапии (тенденция к гипотонии, тахикардии, изменению пульса и снижению центрального венозного давления);
- значительный свернувшийся гемоторакс, даже при снижении темпа или прекращении выделения экссудата из плевральной полости, со смещением средостения в «здоровую» сторону;
- отсутствие коагулопатии — ДВС-синдрома.
Своевременно выполненная реторакотомия, до развития гипотонии и гиповолемии, является наиболее эффективным методом лечения при внутриплевральном кровотечении и свернувшемся гемотораксе.
Свернувшийся гемоторакс, развивающийся после операций, произведенных по поводу рака легкого, значительно осложняет течение послеоперационного периода, так как в ранние сроки, сдавливая легочную ткань, приводит к коллапсу легкого и смещению средостения, способствует развития дыхательной и сердечной недостаточности. В более поздние сроки неблагоприятный прогноз при свернувшемся гемотораксе определяется развитием эмпиемы плевры у 50% больных. Общепризнанный метод лечения свернувшегося гемоторакса — хирургический (реторакотомия), сопровождающийся удалением сгустков из плевральной полости. Однако при этом не исключается возможность развития гнойных бронхоплевральных осложнений. Эмпиема плевры после ранней (в первые 3 сут) реторакотомии, выполненной по поводу свернувшегося гемоторакса, развивается у 10—30%, после поздней — у 70—80% повторно оперированных больных.
В последние годы появились публикации о проведении фибринолитической терапии свернувшегося гемоторакса препаратами протеолитического действия (рибонуклеаза, фибринолизин, стрептаза, террилитин). Последние два препарата представляются наиболее эффективными.
Анализ данных литературы и результатов собственных наблюдений показал, что значительный свернувшийся гемоторакс со смешением органов средостения и клинической картиной острой дыхательной недостаточности является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Реторакотомия в 1 -е сутки позволила ликвидировать свернувшийся гемоторакс у всех 12 больных, у которых не было гнойных бронхоплевральных осложнений. При малом и среднем свернувшемся гемотораксе без смешения органов средостения, сочетании его с фибронолитическим внутриплевральным кровотечением, а также массивном гемотораксе у больных с низкими функциональными резервами органов дыхания и кровообращения показана консервативная тромболитическая терапия. Внутриплевральное введение стрептазы (250 000 ЕД) позволяет эффективно ликвидировать осложнение, причем частота развития эмпиемы не выше, чем при хирургическом лечении. Препарат растворяют в 50-100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в плевральную полость по дренажам в течение 15-20 мин. После экспозиции в течение 1 —2 ч дренажи подключают к системе активной аспирации (ОП-1). Необходимость повторного введения препарата определяли рентгенологически. У всех (7) наблюдаемых нами больных консервативная терапия стрептазой позволила ликвидировать гемоторакс без гнойных осложнений. Из плевральной полости получено от 500 до 2100 мл геморрагической жидкости (гематокрит 15-20%). При исследовании системы гемостаза не выявлено выраженных изменений в свертывающей и противосвертывающей системе, геморрагический диатез отсутствовал.