Парастернальная медиастинотомия

хмхамммм

По сравнению с медиастиноскопией парастернальная медиастинотомия обеспечивает более широкий доступ к лимфатическим узлам средостения, возможность исследования пространства впереди от верхней полой вены и дуги аорты, а также под дугой аорты и корня легкого. Визуальный контроль более свободный. Возможны пальпаторное исследование средостения и биопсия лимфатических узлов различных групп.
Парастернальная медиастинотомия у больных раком легкого показана при:
1) морфологически подтвержденном диагнозе рака, когда на основании клинико-рентгенологических данных возникает подозрение на наличие метастазов в лимфатических узлах средостения и резектабельность сомнительна (инфильтрация клетчатки средостения с вовлечением значительного количества сосудов, нервов и органов);
2) недифференцированных формах рака, местнораспространенном процессе при необходимости выявления метастазов в средостении;
3) при клинико-рентгенологической картине рака легкого без морфологической верификации диагноза, если наблюдаются рентгенологические и бронхоскопические признаки увеличения лимфатических узлов корня легкого и средостения. Метод применяют также с целью уточнения гистологической структуры рака легкого при планировании лучевого лечения, дифференциальной диагностики медиастинальной формы рака легкого и злокачественных лимфом средостения.
Необходимость выполнения парастернальной медиастинотомии возникает у больных, ранее леченных по поводу злокачественных опухолей (рак молочной железы, гортани, щитовидной железы и др.), у которых одновременно выявляют признаки увеличения лимфатических узлов средостения и патологическую тень в легком, в связи с чем проводят дифференциальную диагностику метастаза и первичного метахронного рака легкого. Обнаружение при медиастинотомии метастазов из другого первичного очага в лимфатических узлах средостения позволяет избежать неоправданного вмешательства (торакотомия).
Парастернальную медиастинотомию производят в операционной. Кроме общехирургического инструментария, необходимо иметь длинные узкие подъемники, щипцы для биопсии, длинную пункционную иглу, зажимы типа зажимов Люэра и отсос. Вмешательство осуществляют под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине с валиком под плечами.
Разрез кожи проводят на расстоянии 1 см кнаружи от края грудины и параллельно ему справа или слева от нижнего края I ребра до верхнего края III ребра. Возможен горизонтальный разрез по ходу II ребра длиной 4—5 см. Пересекают или раздвигают пучки большой грудной мышцы, обнажают хрящ II ребра, который резецируют на протяжении 2,5-3,5 см с сохранением надхрящницы. Затем рассекают задний листок надхрящницы и межреберные мышцы; перевязывают с прошиванием и пересекают внутренние грудные артерию и вены. Медиастинальную плевру вместе с диафрагмальным нервом отслаивают кнаружи тупфером, обнажают средостение и производят ревизию внутригрудных лимфатических узлов средостения.
Ревизию средостения начинают с осмотра крупных сосудов (верхняя полая вена и аорта) и передних средостенных лимфатических узлов (иревенозные при правостороннем доступе и преаортокаротидные слева). Затем проводят исследование лимфатических узлов корня легкого. Осуществляют мануальную пальпацию недоступных осмотру зон переднего средостения, правой и левой наратрахеальных областей, трахеобронхиальных лимфатических узлов и бифуркации трахеи. Визуальное исследование и биопсия верхних и нижних трахеобронхиальных (бифуркационных) лимфатических узлов возможны после отведения вены /шинными подъемниками вправо, а восходящей аорты влево. Обязательно проводят срочмое морфологическое исследование, при отрицательных результатах которого показана повторная биопсия.
Кровотечение из ложа биопсированного лимфатического узла останавливают путем прижатия тупфера или электрокоагуляцией. В случае нарушения целости медиастинальной плевры плевральную полость дренируют, воздух после ушивания раны эвакуируют путем раздувания легкого и одновременно отсасывания по дренажу. Непосредственно после операции обязательно проводят рентгенографию грудной клетки.
Правосторонний доступ обеспечивает возможность широкой ревизии средостения, правого плевроперикардиального, перикардиально-венозного и сосудистого промежутков. Для биопсии доступны правые окологрудинные, превенозные, правые паратрахеальные, правые и левые верхние и нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные лимфатические узлы. Левосторонний доступ позволяет через левый плевроперикардиальный сосудистый промежуток исследовать левые окологрудинные, преаортокаротидные и левые бронхолегочные лимфатические узлы.
Парастернальная медиастинотомия при морфологически подтвержденных злокачественных неэпителиальных опухолях легких нами выполнена у 8 больных, преимущественно при лимфомах. У четырех из них установлено поражение средостенных лимфатических узлов, инфильтрирующих клетчатку средостения, что диктовало целесообразность консервативного противоопухолевого лечения. Остальным больным выполнены торакотомия и соответствующий объем оперативного вмешательства.
Диагностическую парастернальную медиастинотомию больные переносят удовлетворительно. Из осложнений возможны пневмоторакс, гематома средостения, временный парез диафрагмального нерва. Профилактика осложнений заключается в тщательном соблюдении техники выполнения исследования.
Клинический анализ парастернальной медиастинотомии у больных раком легкого показал высокие разрешающие возможности этого метода диагностики. Важно отметить, что всем больным раком легкого, у которых при парастернальной медиастинотомии метастазы в средостении не обнаружены, удалось выполнить радикальную операцию.
Диагностическая парастернальная медиастинотомия не является препятствием к выполнению операции. В большинстве случаев, когда при медиастинотомии устанавливают возможность радикальной операции, торакотомию осуществляют сразу же после исследования. В заключение следует отметить, что, несмотря на успехи компьютерной томографии и сцинтиграфии, при определении состояния лимфатических узлов средостения большинство торакальных хирургов и онкологов отдают предпочтение хирургическим методам диагностики.

Парастернальная медиастинотомия

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*