Пневмонэктомия с резекцией
Наиболее сложной комбинированной операцией является пневмонэктомия с резекцией (циркулярной, краевой, клиновидной) бифуркации трахеи (Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С, 1982; ТрахтенбергА.Х., 1987;ЖарковВ.В. и др., 1990; Давыдов М.И. и др., 1994; Jensik R.J. et al., 1982; Deslauriers J. et al., 1989;MathisenD.J.,GrilloH.C, 1991; MottaG.etal., 1994). Основными показаниями являются высокодифференцированный раке эндобронхиальным ростом, поражение главного бронха первичной опухолью, нередко с вовлечением в процесс трахеи (ТЗ-4). D. Mathisen и Н. Grillo (1995) описали 12 вариантов резекции и реконструкции бифуркации трахеи.
Первую пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи произвел в 1951 г. J. Mathey. С тех пор в отечественной и зарубежной литературе описаны непосредственные и отдаленные результаты более 500 подобных операций, произведенных у больных раком легкого: разработаны вопросы оперативной техники, варианты восстановления трахеобронхиального дерева, анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии.
Наибольшим опытом выполнения пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи располагают Б.В. Петровский и соавт. (1982) — 76, В.П. Харченко и соавт. (1994) — 94, А.Х. Трахтенберг и соавт. (1998) — 84, Л.Н. Бисенков и соавт. (1998) -73, Ph. Dartevelle и соавт. (1994) — 40, Ph. Macchiarini и соавт. (1998) — 60 и др.
Благодаря выполнению подобных операций стало возможным проводить радикальное хирургическое лечение больных, у которых опухолевый процесс раньше считали нерезектабельным. При поражении левого главного бронха осуществление такой операции сопряжено с определенными трудностями. Иногда используют трансстернальный доступ. М.И. Перельман и Ю.Н. Левашев(1987) предложили методику двухмоментной операции. На первом этапе выполняют резекцию бифуркации трахеи и наложение трахеобронхиального анастомоза из правостороннего доступа с ушиванием культи левого главного бронха. Через 3 нед. выполняют второй этап — левостороннюю пневмонэктомию. Непосредственные результаты в настоящее время существенно не отличаются от таковых типичной пневмонэктомии, послеоперационная летальность варьирует от 3,3% (Dartevelle Ph. etal., 1994, 1998), 8.3% (Сергеев И.Е., 1989) до 14% (Tsuchiya R. et al., 1994). Отдаленные результаты определяются характером роста и распространения первичной опухоли (на трахею, противоположный главный бронх), гистологической структурой рака й степенью поражения внутригрудных лимфатических узлов метастазами. По сводным данным литературы, касающимся 217 больных, 5-летняя выживаемость равняется всреднем 22,1±12% (Macchiarini P., Dartevelle Ph., 1998). Поданным И.Е. Сергеева и В.П. Харченко (1989), 5-летняя выживаемость больных после пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи составляет -20,2%, при эндобронхиальном росте опухоли — 22,9%, при отсутствии внутригрудных метастазов — 38,1%.
На основании коллективного опыта можно сделать заключение, что пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи нецелесообразно производить при переходе опухоли на начальные отделы противоположного главного бронха, множественных метастазах в лимфатических узлах средостения, поражении нескольких структур или органов средостения и мелкоклеточном раке легкого.