Предоперационная подготовка больных к торакальным онкологическим операциям
Больные среднего возраста с ограниченным поражением легочной ткани без тяжелых сопутствующих заболеваний не нуждаются в специальной предоперационной подготовке. Однако большую часть больных раком легкого составляют люди пожилого, а иногда и старческого возраста. В пожилом возрасте среди сопутствующих заболеваний ведущее место занимают сердечно-сосудистые — артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезньсердца (ИБС), нарушения сердечного ритма и проводимости с явлениями недостаточности кровообращения или без них. При подготовке этих больных к операции важен правильный выбор антигипертензивной, кардиальной, антиаритмической терапии, которую необходимо сочетать с психотропными средствами, устраняющими отрицательные эмоции, связанные с онкологическим заболеванием, обследованием и предстоя-шей операцией. Транквилизаторы бепзодиазепинового ряда в индивидуальной дозе (5-15 мг/сут в пересчете надиазепам) помогают предотвратить эмоциональный стресс и вызываемое им обострение ИБС и гипертонической болезни.
У больных с АГ II—III стадии средством выбора из арсенала антигипертензив-ных препаратов является клофелин (клонидин), который не только нормализует АД. но и даетседативный и анальгетический эффект, усиливает действие наркотических и ненаркотических анальгетиков, стабилизирует показатели кровообращения во время общей анестезии и операции, а также в послеоперационном периоде (Игнатов Ю.Д. и др., 1994; Осипова Н.А. и др., 1997). Использование клофелина, оказывающего ваготропное действие, ограничено при брадикардии и замедлении проводимости сердца.
При ИБС со стенокардией напряжения и покоя показано применение корона-ролитиков длительного действия (нитропг, нигрограпулонг и пр.) в сочетании с антагонистами ионов кальция (верапамил, коринфар) в терапевтической дозе (Метелица В.И., 1987). Последние обеспечивают экономный режим сердечной деятельности, способствуют уменьшению расхода энергии и потребления кислорода миокардом, улучшению оксигенации миокарда, устранению и профилактике аритмий. При желудочковой экстрасистолии проводят терапию антагонистами ионов кальция в сочетании с препаратами калия, лидокаином или новокаинамидом в индивидуально подобранной дозе. При суправентрикулярных аритмиях осуществляют лечение В-адрсноблокаторами (анаприлин), соблюдая осторожность при наличии обструктивных изменений в легких из-за побочного бронхоспастического эффекта. Следует подчеркнуть, что антигипертензивную терапию нужно проводить на фоне нормоволемии под контролем АД, ЧСС, ЭКГ. Применение сердечных глико-зидов в предоперационном периоде целесообразно только при наличии сердечной недостаточности. При легочной гипертензии их сочетают с эуфиллином в отсутствие противопоказаний (тахикардия, тахиаритмия).
В случае выраженной дыхательной недостаточности необходимо точно знать, чем она обусловлена: онкологическим заболеванием, приводящим к выключению из вентиляции значительной части легочной ткани, или сопутствующими хроническими заболеваниями легких с грубыми рестриктивными и/или обструктивными нарушениями. В первом случае дыхательная недостаточность связана с наличием раковой интоксикации, ателектазированием пораженного легкого и вторичными воспалительными, иногда гангренозными изменениями в нем, шунтировапием неокситенированной крови; в этой ситуации оперативное вмешательство улучшает респираторные показатели и состояние больного в целом. Во втором случае удаление доли или всего легкого может привести к усугублению дыхательной недостаточности, вплоть до несовместимой с жизнью, поэтому в этой ситуации важна качественная предоперационная подготовка — респираторная и антибактериальная терапия.
Респираторную терапию проводят по общим принципам (бронхолитики, отхаркивающие, лечебные ингаляции и аэрозоли, противовоспалительные, анти-гистаминные средства, санационные фибробронхоскопии). Антибактериальную терапию осуществляют при наличии гнойного трахеобронхита или вторичной инфекции на фоне распада пораженной опухолью легочной ткани с учетом результатов бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.
У больных с хроническими заболеваниями печени, почек, сахарным диабетом в процессе предоперационной подготовки должна быть достигнута полная компенсация функций паренхиматозных органов и углеводного обмена. В противном случае вероятность развития острой почечной, печеночной недостаточности и декомпенсации сахарного диабета в послеоперационном периоде значительно возрастает.