Целесообразность операций в отсутствие регионарных метастазов

опирацнамаунама

В некоторых ситуациях (ранее перенесенное или сопутствующее раку воспалительное заболевание) закономерность и последовательность лимфогенного метастазирования нарушаются. В таких случаях метастазы могут поражать лимфатические узлы последующего этапа, минуя первоначальные группы узлов. Это обусловливает значительные трудности при интраоперационной оценке распространенности опухолевого процесса и является обоснованием максимального удаления всех групп лимфатических узлов средостения на стороне пораженного легкого, т.е. расширенной лимфаденэктомии «по принципиальным соображениям».
Большинство торакальных хирургов в течение длительного периода времени оспаривали целесообразность выполнения таких операций в отсутствие регионарных метастазов и производили их «вынужденно» при поражении средостенных лимфатических узлов (N2).
Целесообразность хирургического лечения больных раком легкого при метастазах в средостенных лимфатических узлах (N2) также вызывает сомнения, поскольку отдаленные результаты его малоутешительны. Большинство таких больных умирают в течение 2—3 лет, что в значительной мере определяется уровнем поражения средостенных лимфатических узлов, гистологической структурой опухоли и методологией выполнения медиастинальной лимфаденэктомии. В ряде сообщений приведены данные об относительно благоприятных результатах лечения этого тяжелого контингента больных: 5-летняя выживаемость составила 30-50% (Колесников И.С. и др., 1975; Панков А.К., 1983; Martini N. et al., 1983; Mountain С.F, 1990; Shields T.W., 1990; Watanabe Y. et al., 1991).
Заслуживают внимания исследования японских авторов по изучению регионарного метастазирования при раке легкого (Hata Е. et al., 1994). С помощью лимфосцинтиграфии (в каждый сегментарный бронх подслизисто вводили 0,3 мл antimony sulphide colloid с 99mTc) они доказали различия в метастазировании: из правого легкого лимфа оттекает в ипсилатеральное средостение, из левого — через бифуркационные и претрахеальные лимфатические узлы в контралатераль-ные паратрахеальные и правые лестничные. При раке верхней доли левого легкого метастазы в контралатеральных средостенных лимфатических узлах были обнаружены у 11,6% больных, а при раке нижней доли — у 20%: при плоскоклеточном раке — у 10 и 20% соответственно, при аденокарциноме — у 13,8 и 20%. В связи с этим авторы предлагают при раке левого легкого удалять средостенные лимфатические узлы не только на стороне поражения, но и на противоположной стороне с помощью срединной стернотомии в сочетании с переднебоковой торакотомией или без нее. Пятилетняя выживаемость больных раком легкого I ПА стадии после двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии составила 64,3%, а при N2 — 50%. Аналогичные результаты приводит T.W. Shields (1990). Следовательно, благодаря двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии расширились показания к хирургическому лечению больных раком левого легкого с поражением средостенных лимфатических узлов (N2—3).
О контралатеральном метастазировании рака левого легкого ранее писали D. Greschuchne и W. Maassen (1973), Н.С. Nohl-Oser (1983): с помощью медиастиноскопии они обнаружили метастазы в контралатеральных средостенных лимфатических узлах соответственно у 21 и 22% больных раком левого легкого при локализации опухоли в верхней доле, у 33 и 40% — в нижней доле, т.е. частота их выявления в 2 раза выше, чем установленная Е. Hata и соавт. (1994).
До последнего времени абсолютное большинство торакальных хирургов считали поражение лестничных и надключичных лимфатических узлов (N3) противопоказанием к хирургическому лечению. В настоящее время эту точку зрения пересматривают, накапливают опыт применения активной хирургической тактики и при таком распространении опухолевого процесса. По данным Е. Hata и соавт. (1994), 5-летняя выживаемость больных раком легкого ШБ стадии (T1-2N3M0) составила 20%. После двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии они производят шейную лимфадендиссекиию, считая, что поражение лимфатических узлов, соответствующее N3, не всегда служит абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению.
Частота выполнения расширенных и комбинированных пневмонэктомии зависит от показаний к ним, контингента больных и установок клиники, поэтому колеблется от 3,8 до 94,4%. В МНИОИ им. П.А. Герцена с 1960 по 1997 г. произведены 723 расширенные и комбинированные пневмонэктомии, выполненные по поводу рака легкого, что составляет 51,8% от общего количества пневмонэктомии и 22,1 % — резекций легкого.
Показанием к комбинированным пневмонэктомиям служат распространение опухоли по главному бронху до бифуркации трахеи, прорастание ее в грудную стенку, пищевод, диафрагму, перикард и предсердие. Всего нами выполнена 471 комбинированная операция (пневмонэктомия или лобэктомия): 112 трахеобронхопищеводного типа, 287 сосудисто-предсердного и 72 париетально-диафрагмального.

Целесообразность операций в отсутствие регионарных метастазов

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*