Пролежни у лежачих больных. Профилактика, лечение.
Пролежни – это изменения тканей дистрофического и
язвенно-некротического характера. Пролежни появляются на подвергающихся
систематическому давлению участках тела. Также они образуются вследствие различных
нейротрофических нарушений, у лежащих достаточно долго пациентов. У таких больных
создается длительная нагрузка на определенные участки тела, вследствие чего и наблюдается
нарушение трофики тканей. В большинстве случаев пролежни проявляются в области копчика,
крестца, седалищных костей. Значительно реже они образуются в области сустава тазобедренного, ребер, затылка, пяток.
Пролежни также опасны тем, что при внешних минимальных кожных поражениях ими, может
возникать интенсивное поражение глубжележащих тканей, нередко и костей, в структуре
которых могут образовываться глубокие полости и карманы. Такое часто наблюдается при
пролежнях, которые образовались в области тазобедренного сустава и/или седалищных костей.
Длительно существующие пролежни нередко являются причиной для ампутации сустава
(тазобедренного) или/и нижней конечности.
Пролежни могут осложняться воспалением костной ткани в виде остеомиелита и периостита.
То есть, если кость находится близко ко дну раны, то речь тогда идет о контактном
остеомиелите. Поначалу отделяемое из этой раны практически прозрачного цвета; позже, при
присоединении инфекции начинает образовываться гнойное содержимое, порою с
гнилостным, зловонным запахом.
Пролежни причины
Практически каждому известно, что ткани организма человека функционируют в том случае,
когда получают нужные питательные вещества с током крови. Кровеносные сосуды, которые в
миллионном количестве пронизывают все ткани человека, представляясь как эластичные
трубки, являющиеся своего рода «проводниками» крови во все органы и ткани человеческого
организма. Мельчайшие из кровеносных сосудов называются капиллярами, которые имеют
крайне важное значение для оптимального обмена веществ в организме. Ток крови по таким
трубочкам легко замедлить или вовсе прекратить путем их сдавливания. У каждого сидячего
или лежачего человека начинает происходить сдавливание кровеносных сосудов, и, как
следствие, сдавливание мягких тканей, причиной чего представляется неполноценный приток
крови к тканям. Когда такое состояние длится более двух часов, то начинает развиваться
ишемия, а позже и некроз мягких тканей. Начинает свое развитие пролежень.
Различают эндогенные и экзогенные пролежни у больного. В причине развития экзогенных
пролежней определенную роль играет фактор сильного длительного сдавливания мягких
тканей.
Определяют внутренние и наружные экзогенные пролежни. Наружные пролежни зачастую
появляются в тех местах, где между подвергающимся давлению кожным покровом и
подлежащей костью практически нет мышечных волокон. К примеру, к таким местам можно
отнести:затылок, лопатки, мыщелки бедра, область локтевого отростка, крестец и пр. Обычно,
эти пролежни наблюдаются у больных после операций или после травм, которые длительно
вынуждены находиться в определенном положении, как правило, лежачем. К основным
причинам экзогенных пролежней относят: неправильно зафиксированные гипсовые шины или
гипсовые повязки, некорректно подогнанные протезы, лечебные ортопедические аппараты и
корсеты, а также тугие повязки, складки одежды и простыни. Внутренние экзогенные
пролежни развиваются под жесткими катетерами или дренажами, которые длительно
пребывают в раневой полости или в органе.
Эндогенные пролежни появляются при интенсивных нарушениях кровообращения и
нейротрофических расстройствах. Определяют эндогенные смешанные и нейротрофические
пролежни. Смешанные пролежни наблюдаются у ослабленных больных, которые не могут
самостоятельно изменить положение конечности или тела. Длительная неподвижность приводит к ишемии кожного покрова, нарушению микроциркуляции в области выступов
костных и развитию пролежней.
Эндогенные нейротрофические пролежни появляются у пациентов с повреждением спинного
мозга, крупных нервов, инсультом, опухолью головного мозга. Из-за нарушения иннервации
начинают развитие стойкие расстройства нейротрофического характера в тканях. Для развития
нейротрофических пролежней бывает достаточно веса собственной кожи над костными
выступами. К примеру, над реберными дугами, над верхне – передними остями подвздошных
костей.
Факторами риска в возникновении пролежней у больного служат: неполноценное питание и
недостаточное поступление жидкости в организм, лишний вес или истощение, заболевания
сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, недержание мочи, травмы и переломы спины,
загрязненный кожный покров, крошки и мелкие предметы под лежачим больным на постели,
складки и швы на одежде.
Стадии пролежней
Как сказано выше, пролежни образуются в тех местах, которые долго подвержены длительному
давлению и процесс кровоснабжения в таких местах нарушен. Разделяют квалификацию
пролежней, как правило, по степени поражения ими мягких тканей в глубину; так сказать,
оценивают состояние пораженных тканей и их глубину.
Различают 4 стадии развития пролежней:
— Первая стадия пролежней характеризуется уплотнением тканей в месте пораженного участка
и его гиперемией, может наблюдаться отечность. В этой стадии пролежни очень хорошо
подвергаются антибактериальной терапии с применением ранозаживляющих лекарственных
препаратов.
— Вторая стадия пролежней характеризуется образованием в области пораженных участков
эрозий и язв. Но, на этапе этой стадии еще не происходит должного поражения ткани. Поражен
исключительно верхний слой эпидермиса. Вторая стадия также удачно подлежит терапии и
при хорошо подобранной и проведенной тактике возможно стойкое улучшение состояния у
больного с пролежнями
— Третья стадия пролежней характеризуется глубоко интенсивными поражениями тканей,
которые находятся под кожным покровом. Происходит повреждение слоя подкожного, что, в
итоге, приводит к необратимым некротическим поражениям. Эта стадия крайне тяжело
поддается терапии.
— Четвертая стадия характеризуется чрезмерными повреждениями и некротическими
изменениями мягких тканей, а также нарушением кровообращения в данных местах. Такие
изменения могут привести, в конечном счете, к сильнейшей интоксикации всего организма и
дальнейшему заражению крови (сепсису).
Клинические проявления пролежней у больного появляются на фоне главного, зачастую крайне
тяжелого заболевания и зависят от разновидности патогенной микрофлоры и характера
некроза. В первой стадии определяют умеренную локальную болезненность и незначительное
чувство онемения. При травматизации спинного мозга, области некроза могут образоваться уже через сутки, в иных случаях переход пролежней во вторую стадию процесса протекает
медленнее.
При развитии пролежней в виде сухого некроза состояние пациента особо не изменяется,
потому как, интоксикация организма не сильно выражена. Мумифицированный пораженный
участок заканчивается демаркационной линией, потому что сухой некроз не распространяется.
Другая клиническая картина может наблюдаться при появлении пролежней в виде влажного
некроза. Из-под тканей некротического характера выделяется зловонное содержимое; в
результате интенсивного размножения патогенной и гнилостной флоры начинает
стремительно распространяться гнойно-некротический процесс. Появившаяся в результате
этого декубитальная гангрена провоцирует развитие гнойно-резорбтивной лихорадки и
выраженной интоксикации организма. Определяются подъем температуры тела до 40˚С, бред,
угнетение сознания, озноб, тахикардия, поверхностное дыхание, снижение артериального
давления, увеличение селезенки и печени, и пр. Тяжелейшая интоксикация сочетается с
протеинурией, пиурией, анемией и прогрессирующей диспротеинемией. В крови выявляется
значительное повышение лейкоцитов с нейтрофилезом со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
Пролежни очень часто приводят к осложнениям. Самым серьезным и частым из них считается
сепсис.
Из-за того, что не всегда представляется возможным определить только по внешнему виду, на
какой конкретно стадии развития находится поражение кожных покровов и тканей, то для
правильной постановки диагноза прибегают к таким методам, как культуральный метод и
биопсия ткани из пролежня.
Пролежни лечение
Лечение пролежней должно осуществляться исходя из двух главных условий: быстрого
восстановления оптимального притока крови к поврежденному участку тела; необходимых мер
для быстрого заживления раневых полостей, которые образовались в результате пролежней.
При изменении цвета кожного покрова прекращают всяческое давление на этот кожный
участок изменением положения тела; кожный покров обрабатывают спиртом камфорным;
подкладывают под больного надувной резиновый круг; обмывают пациента холодной водой.
При развитии участков некроза местная терапия направлена на высушивание тканей
некротизированных и профилактику перехода сухого некроза во влажный. Для этого прибегают
к использованию: 1% р-ра марганцовки, 0,5% водно-спиртового р-ра Хлоргексидина, 1% р-ра
бриллиантового зеленого. Область глубоких пролежней закрывают сухой антисептической
повязкой. На данной стадии недопустимо применение мазевых и влажных повязок. После
отторжения струпа из пролежня и заполнения грануляциями его раневой полости, используют
мазевые повязки или производят аутодермопластику по показаниям.
При глубоких пролежнях, протекающих в виде влажного некроза, главной целью местной
терапии является достижение быстрого отторжения некротизированных тканей. Самыми
эффективными в этом отношении считаются протеолитические ферменты, в частности
протеазы иммобилизованные с пролонгированным действием и мази на основе гидрофильной
(Левомеколь, Левосин, Диоксиколь). Допустимо использование повязок с гипертоническим
раствором. В случае необходимости в некоторых случаях выполняют некрэктомию, применение которой существенно сокращает сроки лечения пролежней.
При гангрене декубитальной и других гнойно-некротических осложнениях рекомендовано их
хирургическое лечение, вскрытие гнойных затеков, флегмон и пр. с дальнейшим
дренированием и проведением терапии в соответствии с методикой лечения гнойных ран.
Применяют разные методы пластического закрытия дефектов, которые образовались на кожном
покрове после иссечения тканей некротического характера, и эрозивной поверхности
пролежня. С целью закрытия раны применяют местные ткани (ротационная пластика лоскутом
на ножке, s-образная пластика и пр.) или аутодермопластику кожным расщепленным лоскутом.
Кожную пластику применяют также при обширных гранулирующих ранах во время проведения
заключительной стадии местной терапии. Антибактериальная терапия обязательно должна
проводиться с учетом чувствительности патогенной микрофлоры к ней.
Помимо местной терапии следует проводить интенсивное качественное лечение основного
заболевания, применение стимулирующей и дезинтоксикационной терапии. Для достижения
этой цели применяют переливание крови; растворы гемодеза, реополиглюкина и пр.;
применяют иммунностимуляторы, витаминотерапию, прописывают высококалорийное
питание.
Антиэкссудативная терапия хорошо достигается с помощью порошка Деласкин. Очень важным
считается тщательный уход за пролежнями и кожей вокруг них. Несколько раз в день
рекомендовано использование местных ванночек с порошком Деласкин, который хорошо
способствует заживлению и эпителизации пролежня. Во время гигиенических процедур нужно
с большой осторожностью проводить обтирания, не допуская сильного трения о кожный
покров больного. После проведения гигиенических процедур, раневую полость оставляют до
полного самовысыхания. Необходимо также наложение влажно-высыхающих компрессов с
Деласкином. Терапию им продолжают в течение 5-7 дней.
Антибактериальную терапию начинают через пару дней после начала основного лечения.
Рекомендовано применение крема Фузикутан. Крем наносят тонким слоем на пораженную
пролежнем область 3 р. в день на протяжении 7-и дней.
Для хорошего заживления пролежней используется лекарственный препарат Вульностимулин.
Его начинают использовать на 9-й день после начала основной терапии по 2 раза в день утром
и вечером. Терапия им продолжается до полного заживления пролежня.
При глубоких пролежнях, особенно когда поврежденный участок обширный и плохо поддается
заживлению, производят пересадку тканей.
Прогноз при экзогенных наружных пролежнях, как правило, благоприятный, потому как после
исключения давления на ткани и проведения адекватной терапии удается очень быстро
добиться полного излечения. Более тяжелыми пролежнями для лечения считаются экзогенные
внутренние пролежни из-за вероятности повреждения стенок капиллярных сосудов, полых
органов с возможностью появления тяжелых осложнений. При эндогенных пролежнях прогноз
обычно неблагоприятный, потому что состояние пациента в существенной степени осложнено
основным заболеванием, и возникновение гнойно-некротического процесса реально
уменьшает вероятность благоприятного исхода.
Пролежни лечение в домашних условиях
Несмотря на то, что образование пролежней медленный процесс, заниматься их лечением и
профилактикой все равно необходимо. Для лечения в домашних условиях на пораженную
область рекомендовано наложение повязки. Этот метод считается как способом защиты от
патогенных микроорганизмов, так и способом для лучшего впитывания мази в пораженную
область. Прямоугольной формы марлевая повязка накладывается на кожный покров и
фиксируется гипоаллергенным пластырем по его контуру, удерживаясь за здоровые участки
кожи. Мазь лучше накладывать в центр повязки, а не на центр пролежня. Такая терапия может
помочь уже в течение двух недель.
Лечение пролежней в домашних условиях рекомендовано проводить уже в случае
незначительной гиперемии кожного покрова и первых проявлений пролежня. Лечение
проводится эмульсией Циндол или цинковой мазью. Также рекомендовано использование
крема серии Меналинд. В его состав также входит оксид цинка. После накладывания крема или
мази пораженное место покрывается бинтовой повязкой. Как правило, развитие образования
останавливается.
Если на поврежденном участке отсутствует кожный покров и образовались глубокие пролежни
до 2 см в глубину, но не имеется зеленого, желтого, фиолетового или красно-черного налета и
нет гнойного содержимого, его можно лечить таким средством. Берется емкость и протирается
спиртом. На три части бальзама по Вишневскому добавить часть Диоксидина 1% раствора. Так
как эти два препарата достаточно плохо соединяются, нужно тщательно все перемешать до
состояния однородной консистенции. Для терапии пролежня приготовленный состав
наносится на 2 дня. Через данный промежуток времени, обычно, начинается заживление и
снова применяется новая повязка с новым приготовленным составом. Если же производить
замену повязки каждый день, то эффекта от лечения может и не быть. В некоторых случаях
советуют использование мази Левомиколь. Но по последним результатам ее применения эта
мазь дает мало заметный лечебный эффект.
Лечение пролежней в домашних условиях проходит также с применением лекарственных
препаратов в виде мазей Пантенол и Метилурациловая мазь, но опять-таки, их действие
слабее.
В определенных случаях пролежни рекомендуют обрабатывать густым раствором калия
перманганата. Хотя марганцовка не способствует уничтожению микроорганизмов, но
обработанная область стремительно покрывается корочкой некротической ткани черного цвета,
под которой может продолжать развиваться патогенная микрофлора. Гнойный процесс
распространяется в более глубокие слои мягких тканей и воспалительный процесс может дойти
до кости. Из раневой полости может доноситься неприятный гнилостный запах. Такое
состояние грозит развитием сепсиса.
Зачастую, лечение пролежней в домашних условиях проводят всеразличными народными
методами и средствами, к примеру, капустными листьями. Но, как показывает практика, в
данном случае лучше не применять этот метод, поскольку тут помощь может оказать только
врач – хирург. Он иссекает некротическую корку из мертвой ткани. После раневую полость
необходимо обрабатывать специальными препаратами для удаления некротической ткани.
Обработка пролежней
Первоначальный уход за пролежнями нужно оказывать, если у пациента имеется гиперемия и отечность в местах их появления. Как правило, это те места, на которых долго лежит пациент.
Позже, кожа постепенно отслаивается в виде тонких пленок, постепенно обнажая более
глубокие слои. Поверхность кожного покрова становится влажной, может наблюдаться
выделение сукровичной жидкости розового цвета. Если патологический процесс вовремя не остановить и не начать его лечение, в таких хороших
для размножения патогенной микрофлоры условиях, на кожном покрове стремительно
начинают свое образование многочисленные язвы, которые могут быть покрыты гнойным
налетом, образуя за собой глубокие пролежни.