Эмпиема плевры
Об эмпиеме плевры как самостоятельном осложнении можно говорить лишь в отсутствие признаков бронхиального свища. Поданным разных авторов, частота этого осложнения варьирует от 1,2до 12% (Павлов А.С. и др., 1979). Считается, что патогенная флора проникает в плевральную полость из культи бронха по лигатурным «каналам» или экзогенно во время выполнения вмешательства при разделении плевральных сращений или повреждении легочной ткани с очагами воспаления. В наших наблюдениях острая эмпиема плевры без бронхиального свиша отмечена у 1,6% больных: после расширенных и комбинированных пневмонэктомии — у 2,1%, после пневмонэктомии — у 1,9%, после лобэктомии — у 0,5%. М.И. Давыдов и Б.Е. Полоцкий (1994) приводят аналогичные показатели — у 1,7; 1,6; 2 и 0,6% соответственно.
В последние годы частота развития эмпиемы плевры снизилась. Этому способствовали интраоперационная санация бронхиального дерева, асептичность вмешательства, более совершенная техника ушивания культи бронха, бережное отношение к легочной ткани и рациональное дренирование плевральной полости в послеоперационном периоде. Вопрос о необходимости дренирования плевральной полости после пневмонэктомий по-прежнему вызывает споры. Мы не считаем обязательным ведение больного с сухой плевральной полостью и вместе с тем не видим опасности в ее дренировании в связи с возможностью значительного смещения средостения, инфицирования, удаления с экссудатом большого количества белка, являющегося пластическим материалом при облитерации плевральной полости.
В отделении легочной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена плевральную полость после пневмонэктомий дренируют в течение 24 ч с целью тщательного динамического контроля характера и темпа поступления жидкости. Целесообразность удаления плевральной жидкости обусловлена еще и тем, что нередко в 1-е сутки содержание гемоглобина в экссудате достигает 150—200 г/л. На 2-е сутки уровень его снижается, но увеличивается степень гемолиза, всасывание же продуктов распада гемоглобина вызывает гипертермию. С этих позиций предложение И.С. Колесникова и соавт. (1975) дренировать плевральную полость после пневмонэктомий представляется весьма логичным, тем более что современные аспираторы типа ОП позволяют поддерживать необходимое разрежение и избежать опасностей, характерных для методики Бюлау. В последующие дни экссудат удаляют лишь по строгим показаниям (инфицирование экссудата, смещение органов средостения в «здоровую» сторону в сочетании с сердечно-легочными нарушениями из-за избыточного накопления жидкости).
Дренирование плевральной полости после резекции легкого имеет и другие цели: полное удаление газа и жидкости из плевральной полости, раннее и полное расправление легкого.
В МНИОИ им. П.А. Герцена для дренирования плевральной полости после резекции легкого применяют два резиновых дренажа, которые устанавливают в области дна плевральной полости и купола плевры. Показанием к уд&тению дренажей является прекращение выделения по ним жидкости и газа. Длительность дренирования составляет в среднем 2—4 сут. Использование в качестве дренажей красной резины с пористой микроструктурой приводит к тому, что на 2—3-й сутки дренаж полностью обтурируется сгустком. В связи с этим применяли силиконовые дренажи, которые устанавливали от купола плевральной полости до костно-диафрагмального синуса по передней и задней поверхности легкого. В качестве дренажей с успехом используют также двухпросветные полимерные трубки. При использовании этой методики газ и жидкость выделяются по большому каналу двухпросветного дренажа. Через отверстие в перегородке между каналами в области плеврального конца дренажа разрежение сообщается по малому каналу, в результате чего по нему поступает атмосферный воздух, проходящий через антисептический раствор. Он попадает через отверстие в большой канал и удаляется отсасывателем. Таким образом, создается двойной поток газожидкостной смеси: воздух — но тонкому каналу, газ и жидкость — по большому. Разрежение в плевральной полости контролируют по высоте водяного столба в банке с раствором антисептика. При методике дренирования с использованием силиконовых дренажей, работающих по принципу двойного потока, необходимости в последующих пункциях, как правило, не возникает. Преимуществом данного дренажного Устройства по сравнению с другими является постоянное очищение просвета дренажа газожидкостной смесью, что обеспечивает большую продолжительность эффективного дренировния полости.