Функциональная операбельность
При определении функциональной операбельности основное внимание уделяют выявлению резервных возможностей оставляемых интактных отделов легкого, которые выражаются отношением МВЛ к МОД в процентах от должных величин и являются коэффициентом резерва. Коэффициент резерва 5 и больше соответствует хорошей функции легких, что позволяет выполнить операцию любого объема. При сниженных показателях внешнего дыхания раздельно оценивают функцию каждого легкого.
При определении операбельности широко применяют радиоизотопный метод исследования — радиопневмонографию с шХе. Этот метод позволяет получить сведения о проходимости основных бронхов, абсолютных и относительных показателях раздельной и регионарной функции легких, включая легочные объемы (жизненная емкость, остаточный объем, объем вентилируемых альвеол), вентиляционные тесты (время смешивания и полувыведения радиоактивного газа, регионарная проба Тиффно—Вотчала, резервы вентиляции), артериальный легочный кровоток, вентиляционно-перфузионное соотношение.
Радиопневмонография в сочетании с общей спирографией дает возможность оценить функциональные легочные резервы у больных раком легкого и решить вопрос о допустимости хирургического лечения, особенно при необходимости выполнить пнемонэктомию. При определении функциональной операбельности радиопневмонография нередко полностью заменяет более тяжелое для больного исследование — раздельную бронхоспирографию.
Сканирование легких с макроагрегатами альбумина сыворотки крови человека, меченного 131I или 99mТс, дает возможность провести визуальную и количественную оценку внутрилегочного артериального кровотока и его распределения. Методика основана на принципе эмболизации капилляров легкого частицами препарата на 5—6 ч. На сцинтиграммах скопление радиофармпрепарата топографически и по форме соответствует легким. Участки пониженного накопления его проявляются в виде снижения интенсивности рисунка. Сканирование проводят в положении больного па спине или животе. Заднюю проекцию целесообразнее использовать при обследовании больного с патологическим процессом в базальных отделах обоих легких, особенно левого, переднюю — при изменениях верхушки легкого.
В последние годы в клиническую практику внедрены новые радиометрические системы, в частности гамма-камеры, и появилась возможность проводить количественную обработку информации на компьютерах с использованием специальных программ (Обухов Н.В. идр., 1984).
К противопоказаниям, связанным с общим состоянием организма, относят: 1) сердечную недостаточность II и III степени, вызванную различными заболеваниями сердца; 2) выраженные органические изменения в сердце, выявляемые при обычном исследовании и на ЭКГ; 3) декомпенсацию дыхания, проявляющуюся одышкой в покое, выраженной гипоксемией и снижением показателей функции внешнего дыхания (ниже 40% должных); 4) гипертоническую болезнь III стадии; 5) выраженную почечную или печеночную недостаточность; 6) кахексию.
Перечисленные противопоказания имеют относительный характер. Обнаружение на ЭКГ даже выраженных изменений, связанных с коронарокардиосклерозом, перенесенный в прошлом инфаркт миокарда не являются абсолютными противопоказаниями к хирургическому лечению. Современные возможности анестезиологии и интенсивной терапии позволяют преодолеть также нарушения функции других органов и систем, особенно при адекватной предоперационной подготовке. У больных с сопутствующей патологией подготовку расценивают как успешную, если категория операционного риска уменьшается по классификации В.А. Гологорского (1982) на одну ступень или по классификации Н.Н. Малиновского и соавт. (1973) на 0,5 балла.
Возраст сам по себе не может быть противопоказанием к операции. Следует учитывать общее состояние больного и функциональные показатели основных систем организма. Только наличие сопутствующих заболеваний, которые относят к «функциональной неоперабельности», является основанием для отказа от операции. Во многих клиниках мира все чаще оперируют больных раком легкого старше 70 лет. Наш опыт хирургического лечения более 200 таких больных показал, что непосредственные и отдаленные результаты у них почти идентичны таковым у пациентов более молодого возраста.
Отказывать больному раком легкого в хирургическом лечении на основании совокупности отягчающих обстоятельств можно лишь после стационарного обследования и лечения сопутствующих заболеваний. Отказ от операции с чисто онкологических позиций должен быть серьезно мотивирован. Этот вопрос необходимо решать с обязательным участием торакального хирурга, имеющего опыт лечения рака легкого. Обязательно также морфологическое подтверждение распространенности опухолевого процесса, что возможно в специализированном учреждении.