Злокачественные неэпителиальные опухоли легких
Изучены отдаленные результаты хирургического лечения 120 больных в зависимости от клинико-анатомической формы и гистологического типа опухоли, размеров первичной опухоли и степени ее дифференцировки, состояния внутригрудных лимфатических узлов, что позволило выявить основные факторы прогноза. Из общего числа оперированных нами больных с мягкотканными саркомами легких более 5 лет прожили 52%. Критическим периодом, как и при раке легкого, являются первые 3 года после операции, в течение которых умирает более 40% больных, как правило, от отдаленных метастазов, что подтверждает ведущую роль гематогенного метастазирования. Вместе с тем при III стадии заболевания (Т2-3, N2) его прогрсссирование происходит и путем внутригрудного, преимущественно лимфогенного метастазирования.
Важным фактором прогноза являются размеры первичной опухоли. При опухолях до 3 см в наибольшем измерении более 3 лет прожили 88,3% и 5 лет — 86,4%, 3,1—6 см — 52,3 и 37,3% соответственно, а при размерах опухоли более 6 см — 30,8 и 24,2% больных. Иными словами, при опухолях размером до 3 см 5-летняя выживаемость больных почти в 3,5 раза выше, чем при опухолях размером 6 см и более. При более глубоком анализе значения этого фактора прогноза с учетом степени дифференцировки опухоли установлено, что при опухолях до 3 см степень дифференцировки опухолевых клеток не имеет существенного значения. При размерах опухоли более 6 см прогноз благоприятен лишь у больных с высо-кодифференцированными саркомами, более 5 лет живут около половины пациентов. При низкодифференцированных саркомах больших размеров прогноз неблагоприятен: ни один больной не дожил до 5 лет.
Некоторые исследователи, отрицая лимфогенный путь метастазирования саркомы легкого, допускают возможность не удалять регионарные лимфатические узлы при хирургическом лечении. Такое мнение ошибочно. Изучение этого вопроса показало, что при размерах саркомы более 6 см метастазы в удаленных лимфатических узлах обнаруживают у каждого пятого больного. Более того, существует прямая зависимость отдаленных результатов хирургического лечения от состояния внутригрудных лимфатических узлов (рис. 5.79). При их интактности 3-летняя выживаемость в 2 раза (60 и 30%), а 5-летняя — в 4 с лишним раза выше (52 и 12%), чем при их метастатическом поражении.
Лучшие отдаленные 5-летние результаты хирургического лечения больных с мягкотканными саркомами в целом, без стратификации, отмечаются при ангио-саркоме (60,7%), злокачественной фиброзной гистиоцитоме (62,5%) и нейросар-коме (55,5%); менее благоприятен прогноз при миогенных саркомах (33,3%). С учетом стадии и степени дифференцировки опухоли эта закономерность изменяется, особенно при Т2 и ТЗ.
В течение первых 6 мес после операции умерли 18 больных, из них 14 — вследствие гематогенного метастазирования в отдаленные органы (печень, головной мозг, мягкие ткани и др.) в отсутствие внутригрудных метастазов, а 4 — от внутри-грудного рецидива с обширным поражением лимфатических узлов, что подтверждает данный путь прогрессирования заболевания.
При анализе 5-летней выживаемости в зависимости от вида оперативного вмешательства обращает на себя внимание тот факт, что увеличение объема операции до пневмонэктомии при I—II стадии периферической саркомы не влияет на отдаленные результаты хирургического лечения. Так, если при опухолях размером 3,1—6 см после лобэктомии более 5 лет прожили 52,6± 11,8%, то после пневмонэктомии — 50+14,4%, при опухолях размером более 6 см эти показатели составили 35,7±9,0и 27,3±15,1% соответственно (р>0,05).
Таким образом, учитывая непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с саркомой легкого, следует, по-видимому, признать лобэктомию, нередко с резекцией и пластикой бронхов, адекватным объемом операции.
Экономные сублобарные резекции были выполнены у 29 больных с саркомой легкого I стадии (TI-2N0M0). Пятилетняя выживаемость составила 84,5%. Следует отметить, что при выполнении сублобарной резекции у таких больных гистологический тип опухоли не имеет прогностического значения.
По материалам P.M. McCormack и N. Martini (1989), при хирургическом лечении отмечаются лучшие результаты, чем при консервативной противоопухолевой терапии (лучевая, химиотерапия) или в случае отсутствия специфического лечения.
Внутригрудной локорегионарный рецидив без отдаленных метастазов развивался одинаково часто после экономной резекции, лобэктомии или пневмонэктомии (у 10,7, 8,8 и 7,2% больных соответственно). В большинстве наблюдений (80%) рецидив диагностирован в течение первых 10 мес—3,5 года после оперативного вмешательства. Повторно оперированы 5 больных; после экономной резекции всем была произведена пневмонэктомия (у 3), а после лобэктомии — удаление оставшихся долей по типу пневмонэктомии