Методы и проблемы искусственной вентиляции легких в торакальной онкохирургии
Все оперативные вмешательства на органах грудной полости проводят с использованием искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Основным способом ИВЛ по-прежнему остается традиционная объемная вентиляция. Следует помнить, что при выполнении оперативного вмешательства на органах грудной полости больной находится на операционном столе в положении на боку на валике. Ему проводят однолегочную вентиляцию нижерасположенного, здорового, легкого, которая сопряжена с определенными патофизиологическими процессами, которые могут представлять опасность, особенно для пациентов с дыхательной недостаточностью и легочным сердцем. В этих условиях происходят значительные изменения вентиляционно-перфузионных отношений в легких — верхнее (оперируемое) легкое не вентилируется, а его кровоснабжение снижено вследствие хирургической травмы, компрессии и гипоксической вазоконстрикции. Степень этого снижения трудно предвидеть, тем более что при травме легочной ткани высвобождаются биологически активные вещества — простагландины, оказывающее выраженное сосудорасширяющее действие. На фоне снижения кровотока в невентилируемом легком, связанного с вазоконстрикцией, важно, чтобы он в достаточном объеме осуществлялся через нижнее (вентилируемое) легкое. В связи с этим неблагоприятны все факторы, способствующие повышению сосудистого сопротивления, т.е. снижению кровотока в нижнем легком (низкое р02, охлаждение пациента, ИВЛ с постоянным положительным давлением), и, наоборот, обусловливающее увеличение кровотока в верхнем (отключенном) легком (применение вазодилататоров типа нитроглицерина, эуфиллина и др., гипервентиляция).
При длительном положении больного на боку в нижнем легком создаются условия для ателектазирования и накопления жидкости (последнее особенно легко происходит при активной инфузии кристаллоидов). Гипоксемия (снижение Ра02) возникающая вследствие шунтирования неоксигенированной крови из выключенного легкого, является главной проблемой однолегочной вентиляции, особенно у больных со сниженными респираторными резервами. Степень гипоксемии при однолегочной вентиляции очень вариабельна и зависит от многих факторов, определяющих объем кровотока через выключенное из вентиляции легкое (гипоксическая вазоконстрикция, хирургическая травма, исходное функциональное состояние легкого и др.). Гиперкапния при этом обычно не наблюдается, так как С02 компенсаторно усиленно выводится нижним легким.
Практика показывает, что особенно неблагоприятны первые 5-10 мин после выключения оперируемого легкого из вентиляции, когда внезапно вступают в действие перечисленные выше патологические процессы. У пациентов с удовлетворительными респираторными резервами при удовлетворительной вентиляции и оксигенации нижнего легкого (практика показывает, что для вентиляции нижнего легкого необходимым и достаточным является дыхательный объем из расчета 10 мл на 1 кг массы тела при давлении вдоха не выше 25 см вод. ст.) переход на однолегочную вентиляцию сопровождается кратковременным и незначительным снижением насыщения и напряжения О, артериальной крови. У больных со сниженными легочными резервами гипоксемия может быть значительной и стойкой даже при ИВЛ 100% кислородом. Для коррекции гипоксемии следует увеличить дыхательный объем на 15—20% по сравнению с расчетным. Гипоксемию можно уменьшить также путем создания постоянного положительного давления кислорода (1—2 см вод. ет.) в невентилируемом легком через дыхательный контур отдельного аппарата ИВЛ.
Большинство пациентов переносят управляемый коллапс легкого без развития тяжелых расстройств гомеостаза, но доказано, что у всех больных наступают ухудшение газообмена и депрессия кровообращения (Выжигина М.А. и др., 1995; Бунятян А.А. и др., 1996; Кассиль В.Л. и др., 1997), а увеличение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси свыше 50% оказывает повреждающее действие на проницаемость сосудов микроциркуляторного русла малого круга кровообращения, вызывает снижение сердечного выброса, скопление жидкости в интерстициальной ткани легких, способствуя развитиюлегочно-сердечной недостаточности (Зильбер А.П., 1994). В последнее время разработан эффективный метод вентиляции при операциях на легком — дифференцированная ИВЛ (Выжигина М.А. и др., 1995; Бунятян А.А. и др., 1996; Кассиль В.Л. и др., 1997). Этот метод предусматривает проведение наряду с традиционной объемной вентиляцией здорового легкого высокочастотной ИВЛ (ВЧ ИВЛ) оперируемого легкого. ВЧ ИВЛ оперируемого легкого осуществляют чистым кислородом с частотой 100—150 циклов в минуту при рабочем давлении 0,1—0,5 кг/см2 и отношении вдох:выдох 1:1. В этих условиях легкое коллабируется не полностью, сохраняет свой естественный цвет, дыхательные движения его минимальны, не мешают работе хирургов и достигается хорошая оксигенация. В исследованиях ряда авторов установлено, что описанный выше метод ИВЛ создает более благоприятные условия для кровообращения и газообмена в сравнении с традиционной объемной ИВЛ и осложнения в виде легочно-сердечной недостаточности после его применения возникают реже.
Знание патофизиологии однолегочной вентиляции важно не только для анестезиологов, но и для хирургов, поскольку для проведения мероприятий по уменьшению гипоксемии нередко требуются их совместные усилия. Всегда нужно стремиться уменьшить период однолегочной вентиляции насколько возможно в целях предотвращения интра- и послеоперационных осложнений.