Методология видеотораскопическихопераций в онкопульмонологии
Торакоскопию выполняют под общим эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов. На стороне операции вентиляцию легкого выключают. Торакопорт для торакоскопа обычно вводят в пятом межреберье по срединно-ключичной линии. После осмотра плевральной полости легкого вводят торакопорты для инструментов в точках, наиболее удобных для выполнения манипуляций. Выбор точек зависит от локализации опухоли в легком и предполагаемого характера оперативного вмешательства. Для осуществления любой операции обычно достаточно 3—4 торакопортов.
Основными способами выявления опухолей, расположенных в глубине паренхимы легкого, служат: инструментальная «пальпация» с помощью диссектора; интраоперационное УЗИ с использованием эндохирургического датчика (Старков Ю.Г. и др., 1999; Ran В. et al., 1994); чрескожная пункция опухоли до операции и введение раствора метиленового синего (Wakabaeashi А., 1994); мануальная пальпация легкого путем расширения одного из проколов грудной стенки.
После выявления опухоли производят ее пункцию и в зависимости от результатов срочного цитологического исследования пунктата выполняют ту или иную операцию.
К настоящему времени разработана методология видеотораскопическихопераций в онкопульмонологии, усовершенствованы инструментарий и видеоаппаратура, определены показания, изучены непосредственные результаты. В 1990 г. более чем в 40 институтах организовано кооперированное исследование по изучению непосредственного эффекта видеоторакоскопических операций и возникающих после них осложнений — Video Assisted Thoracic Surgery Study Group (VATSSG). Накоплен коллективный опыт выполнения 1820 операций: при опухолях — 865 (47,5%) и инфильтратах — 249 (13,7%) в легких, экссудативном плеврите — 353(19,4%), пневмотораксе — 164(9%), опухолях плевры и средостения — 119(6,5%) и других заболеваниях (Lo Cicero III J., 1994). Экономная резекция легкого выполнена у 891 (49%) больного, лобэктомия — у 38 (2,1%), биопсия плевры — у 312 (17,1%), биопсия легкою — у 103 (5,7%), плевродез/плеврэктомия — у 300 (16,5%) и др. Осложнения во время и после видеоторакоскопических процедур развились у 260 (14,3%) больных: негерметичность легочной ткани и длительное (более 5 дней) поступление воздуха по дренажам — у 73 (4,7%), кровотечение — у 30 (2%), ателектаз — у 29 (1,9%), пневмония — у 29 (1,9%), аритмия — у 25 (1,6%), другие — у 74 (4,8%). Госпитальная летальность составила 2,5%. Следует отметить, что у 439 (24,1 %) больных потребовался переход от эндоскопической операции к открытой в связи с необходимостью выполнения лобэктомии при раке легкого (у 219); невозможностью визуализации патологического образования (у 65); облитерацией плевральной полости (у 58), несовершенством оборудования (у 25), кровотечением (у 10) и анатомическими особенностями —у 62 (большие размеры патологического образования, заращение междолевых борозд). В этом фундаментальном исследовании, к сожалению, не приведены отдаленные результаты видеоторакоскопических операций, выполненных при раке легкого. Хотя по суммарным результатам видно, что при раке легкого в случае необходимости выполнения лобэктомии авторы отдают предпочтение торакотомии. Так, операции такого объема с помощью видеоторакоскопического метода выполнены лишь у 38 (2,1%) больных, а путем последовательной торакотомии — у 219 (12,0%), т.е. в 6 раз больше.