Фотодинамическая терапия

Фотодинамическая терапия

Фотодинамическая терапия не показана при стенозирующем раке трахеи, так как приводит к развитию отека и образованию фибриновых пленок, что может способствовать усилению дыхательной недостаточности и возникновению угрозы асфиксии. Эффект реканализации главных и долевых бронхов при ФДТ наступает, как правило, через 7—10 дней, и в первые сутки после сеанса лечения возникает необходимость в проведении санационных бронхоскопий с удалением фибринозных пленок и некротизированных фрагментов опухоли.
Результаты третьей фазы проведенных в США и Испании рандомизированных исследований с целью сравнительной оценки результатов ФДТ с фотофрином II и Nd:YAG-лазерной деструкции эндобронхиальных опухолей показали, что ФДТ дает более продолжительный эффект реканализации в сроки наблюдения 1 мес: из 102 больных, которым была проведена ФДТ, через 1 нед уменьшение одышки, кашля и кровохарканья отмечено у 59, через месяц — у 55, а из 108 больных, которым была выполнена №:YAG-лазерная деструкция, — у 58 и 30 соответственно (Pass Н. et al., 1999).
После ФДТ полное купирование таких симптомов, как одышка, кашель и кровохарканье, наблюдалось у 20,13 и 71 % больных соответственно, а после Nd:YAG-лазерной деструкции опухоли — у 4, 5 и 32%. В более поздние сроки не отмечено существенных различий в состоянии больных.
Непосредственный эффект после паллиативной Nd:YAG-лазерной резекции опухоли и реканализации колеблется от 75 до 100%, составляя в среднем 86,7% , причем при локализации опухоли в трахее — 95,3%, бифуркации трахеи — 93%, главных бронхах — 81,1 % и долевых бронхах —60,3%. При выполнении эндоскопических операций на дыхательных путях возможно развитие осложнений (у 2,6—10,3% больных) в процессе реканализации, в ближайшие сутки и в отдаленные сроки после лечения. К наиболее тяжелым осложнениям эндоскопических операций на трахее и бронхах относят:

• гипоксию с развитием острой дыхательной и сердечной недостаточности  вследствие отека слизистой оболочки бронхов, обтурации их некротическими  массами, фрагментом опухоли, сгустком крови, фибриновыми пленками, а также высокой концентрации дыма в дыхательных путях;
• кровотечение из опухоли с развитием асфиксии;
• перфорацию бронха, пневмоторакс, гнойный медиастинит, эмпиему плевры;
• острый инфаркт миокарда;
• возгорание газовой смеси в дыхательных путях при использовании высокоэнергетического лазерного излучения.

Интенсивная инжекционная подача 100% кислорода при вентиляции легких  во время лазерного испарения опухоли может привести к возгоранию газовой  смеси в трахеобронхиальном дереве и вызвать ожог слизистой оболочки трахеи и бронхов. Для предупреждения подобного осложнения лазерное воздействие на  опухоль необходимо проводить во время дыхательных пауз или с использованием воздушно-кислородной смеси в соотношении 1:1 или 2:1.
Причиной развития острой дыхательной недостаточности, обычно через 4 и  6 ч после завершения эндоскопической операции, является обтурация трахеи или главного бронха некротическими массами. Проходимость трахеи восстанавливают после удаления некротических масс и интубации по бронхоскопу тефлоновой  трубкой « через опухоль» во время повторной срочной бронхоскопии.
Развитие обструктивного пневмонита через 5—6 дней после эндоскопической реканализации, как правило, связано с обтурацией сегментарных или субсегментарных бронхов некротическими массами. С целью предупреждения подобного осложнения на 1—2-е сутки проводят лечебную бронхоскопию, удаляют некротические массы и санируют бронхиальное дерево.
Подобные осложнения, развивающиеся у 2,6—10,3% больных, могут привести к летальному исходу . По сводным данным литературы, после паллиативной Nd:YAG-лазерной резекции опухолей трахеи и бронхов, произведенной у 2604 больных, осложнения возникли у 121 (4,7%), из них 22 (0,8%) умерли.
По данным S. Cavaliere и соавт. (1994), наиболее частой причиной смерти больных в процессе проведения или после лазерной резекции опухоли трахеи и бронхов являются сердечная и дыхательная недостаточность, инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии. Причиной смерти могут быть кровотечение, обострение сопутствующего хронического обструктивного бронхита с декомпенсацией дыхательной и сердечной деятельности.
Проведение ФДТ имеет свои особенности и также сопряжено с возможным развитием осложнений: легочного кровотечения, перфорации бронхов, дерматитов, обструктивной пневмонии. Наиболее тяжелым осложнением является кровотечение, которое обычно возникает при распространенных формах рака. По материалам D.A. Cortese и соавт. (1997), кровотечение констатировано у 2 (20%) из 10 больных, согласно данным J.S. McCaughan и соавт. (1987), оно возникло у 8 (17,7%) из 45 больных через 2—9 мес после ФДТ и явилось причиной смерти.
После ФДТ, проведенной у 100 больных центральным раком легкого, полная регрессия опухоли достигнута у всех 19 больных с ранними формами заболевания и паллиативный эффект — при распространенных опухолях (Kato Н. et al., 1997). Из осложнений авторы отмечали повышенную чувствительность к солнечному свету (у 88% больных), дерматиты (у 4%), перфорацию бронхов (у 2%) и обструктивную пневмонию (у 4%). Последнее осложнение обусловлено отеком и обтурацией просвета некротическими массами, что обусловливает необходимость проведения санационных бронхоскопий после основного лечения.