Комбинированное лечение лёгочной артериальной гипертензии
Лёгочная артериальная гипертензия (ЛАГ) — это редко встречающееся заболевание, при котором выживаемость очень низка. Фундаментальное понимание механизмов развития этого заболевания и опыт его лечения, накопленный в последние годы, привели к созданию новых лекарственных препаратов, существенно повышающих частоту выживаемости.
Несмотря на такой прогресс, высокая летальность при этом заболевании вызывает озабоченность и обязывает заниматься развитием новых терапевтических стратегий. В настоящем обзоре будут представлены результаты исследований, в которых изучалось влияние комбинированного лечения на состояние больных лёгочной артериальной гипертензией.
Лёгочная артериальная гипертензия (ЛАГ) — заболевание, при котором происходит патологическое повышение давления в артериальной системе в лёгких вследствие выраженного повышения сопротивляемости мелких кровеносных сосудов лёгких кровотоку в их просвете. К возникновению заболевания приводят три основных процесса: вазоконстрикция, ремоделирование и локальное тромбозирование.
Если не проводится лечение, заболевание прогрессирует, приводит к нарушениям функции правого сердца, к сердечной недостаточности и летальному исходу, наступающему у большинства больных в течение двух-трёх лет после выявления заболевания. В течение последних двух десятилетий произошло значительное продвижение в понимании сути этого заболевания, и, в соответствии с этим, были добавлены новые лечебные подходы, способствующие улучшению качества жизни больных и её продолжительности.
Тонус лёгочных кровеносных сосудов у здорового человека определяется равновесием между сосудорасширяющими и подавляющими пролиферацию факторами, например, оксид азота и простациклин и факторами, вызывающими сужение сосудов и обладающими митогенной активностью, например, эндотелии.
Нарушение равновесия между этими группами факторов приводит к началу цепочки процессов, которые вызывают повышение резистентности кровеносных сосудов лёгких и повышение кровяного давления в них. Эти факторы являются мишенью терапевтического вмешательства.
ЛЕЧЕНИЕ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ВКЛЮЧАЕТ ТРИ ОСНОВНЫХ ПОДХОДА:
1. Внешнее введение простациклина или его синтетических аналогов внутривенно, в виде ингаляций или подкожных инъекций
2. Ингибиторы активности эндотелина, назначаемые в виде таблеток
3. Соединения, тормозящие расщепление оксида азота Согласно профессиональным рекомендациям, после подтверждения диагноза с помощью катетеризации правого сердца и исследования сопротивляемости сосудов с помощью фармакологических средств, рекомендуется начинать лечение в соответствии с клиническим состоянием больного. Лечение больных, у которых функциональное состояние относится ко второй-третьей степени, рекомендуется начинать с назначения пероральных препаратов в виде таблеток (Bosentan или Сильденафил) или ингаляционного лечения.
Одновременно проводится мониторинг нескольких параметров неинвазивного характера, например: оценка функциональной способности сердца в соответствии с классификацией Нью-Йоркского Общества кардиологов (New York Heart Association — NYHA), тест ходьбы в течение 6 минут и определение артериального давления в лёгких с помощью эхокардиографиии.
Выявление недостаточности правого сердца — расстояние менее 380 метров, которое способен пациент пройти в течение 6 минут, расцениваются как плохие в прогностическом плане явления. Если в процессе лечения состояние больного ухудшается или не улучшается в желательной степени, следует переходить к более интенсивному лечению и начинать постоянное внутривенное введение препаратов с помощью подсоединённого к центральной вене насоса.
Прогресс в понимании патогенеза заболевания и внедрение современных фармацевтических средств существенно изменили естественное течение заболевания. Снизилась летальность от этой болезни, уменьшилось, по сравнению с прошлым, число больных, которых врачи были вынуждены направлять на операции пересадки лёгкого или сердца-лёгкого из-за ухудшения их состояния.
В последнее время возник большой интерес к применению сочетанного лекарственного лечения при ЛАГ. В теоретическом плане, сочетанное назначение двух препаратов, которые не вводятся внутривенно, позволит проводить с высокой эффективностью лечение тех больных, состояние которых ухудшилось при монотерапии.
При этом не потребуется переходить к внутривенному введению лекарственных препаратов, что связано с непрерывным капельным введением медикаментов с применением насоса и с многочисленными побочными явлениями. В настоящем обзоре мы представим накопившуюся информацию относительно эффективности сочетанных методов лечения лёгочной артериальной гипертензии.