ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ (ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ)

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ ОПУХОЛЬ (ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ)

Воспалительные изменения эндометрия

С. P. Manahan и соавт. (1961) указывают, что далеко нередко при установлении диагноза синцитиального эндометрита в дальнейшем возникали метастазы трофо­бластической опухоли и больные умирали. Гистологическая диагностика синцитиомы затруднительна, а диагно­стика по данным изучения материала, полученного при выскабливании не всегда достоверна [Wei P., Ouyang P., 1963]. Существует мнение, что данную патологию кли­нически, учитывая случаи злокачественного течения забо­левания, можно рассматривать как хорионэпителиому in situ и подобно раку шейки матки in situ относить ее к злокачественным заболеваниям.

Синцитиома (синцитиальный эндометрит)

Синцитиома (синцитиальный эндометрит). Заболева­ние характеризуется воспалительными изменениями эндо­метрия и миометрия различной степени выраженности, а также инфильтрацией их трофобластическими элемента­ми, однако с низкой злокачественностью. По мнению А. Т. Hertig и Mansell (1956), синцитиома иногда морфо­логически подобна хориокарциноме, поэтому нередко ис­пользуют синоним «хорионэпителиома in situ» [Bagsha­we К. D., 1969; Goldstein D. P., Berkowitz R. S., 1982]. Биологическая реакция при синцитиоме часто бывает отрицательной. R. J. Kurmann и соавт. (1976), изучая резко выра­женный синцитиальный эндометрит у 12 больных, отме­тили в гистологическом аспекте значительное отличие синцитиомы от трофобластических опухолей, отсутствие У 8 из них положительных тестов на беременность. Однако в отношении злокачественности синцитиомы имеются также высказывания другого рода. У одной из 3 больных, наблюдавшихся К. D. Bagshawe (1969), после удаления пузырного заноса по данным гистологического исследо­вания был установлен синцитиальный эндометрит, через 5 мес у них увеличилась экскреция ХГ и появились мета­стазы в легких. По данным Н. Acosta-Sison (1957), 5 боль­ных, имевших синцитиому (обнаруженную при выскабли­вании матки), в дальнейшем умерли от хорионэпителиомы.

Деление трофобластических опухолей

Определение степени злокачественности зависит от критерия

Для хорионэпителиомы характерно образование некроза в центре фокуса трофобластических элементов.
Дифференцировать деструирующий пузырный занос и хорионэпителиому без гистологического исследования по­раженного органа невозможно. Иногда приходится про­водить дифференциальную гистологическую диагностику хорионэпителиомы со светлоклеточной саркомой, клетки которой напоминают цитотрофобласт, а также с эндометриальной саркомой и аденоакантомои эндометрия [Goldstein D. P., Berkowitz R. S., 1982].
Данные литературы и собственный опыт свидетель­ствуют о том, что деление трофобластических опухолей на доброкачественные и злокачественные относительно, так как:
определение степени злокачественности зависит от критерия, используемого каждым специалистом при уста­новлении диагноза. Бывают случаи, когда при исследо­вании одного и того же гистологического препарата не­сколькими специалистами они дают разноречивые заклю­чения;
патоморфологический диагноз зависит от мате­риала, взятого для исследования. Исследование материа­ла, полученного при выскабливании матки, не может считаться исчерпывающим, поскольку нет уверенности в том, что получен соскоб со всех участков слизистой обо­лочки матки

Деструирующий пузырный занос

 Чаще всего заболеванию предшествуют аборты

При изучений влияния исхода предшествовавшей бе­ременности на клиническое течение заболевания после удаления пузырного заноса установлено, что при заверше­нии беременности родами злокачественные опухоли трофобласта развились у 53,1% больных. В тех же случаях, когда пузырному заносу предшествовали аборты, прогрес­сирование заболевания наблюдалось у 35,4% больных. Таким образом, злокачественные формы трофобластиче­ской болезни чаще развивались у больных, у которых пузырному заносу предшествовали роды.
При деструирующем пузырном заносе, по нашим дан­ным, чаще всего заболеванию предшествовали аборты — у 67,6% больных (самопроизвольные — у 6,1%), роды наблюдались у 30,3% женщин. Хорионэпителиома чаще всего развивается после пузырного заноса, но может возникнуть и после абортов, родов, внематочной беремен­ности. При анализе данных литературы [Новикова Л. А., Григорова Т. М., 1968] установлено, что частота того или иного исхода беременности, предшествовавшей хо­рионэпителиоме, была следующей.
Из приведенных данных видно, что у больных в ев­ропейских странах, хорионэпителиома чаще всего возни­кает после родов, чем в странах Азии, но повсеместно это заболевание чаще наблюдается у больных, перенесших пузырный занос. В последующих публикациях, посвящен­ных хорионэпителиоме, приводятся подобные же соотно­шения.
И. Д. Нечаевой и В. М. Дильман (1976) при анализе результатов наблюдений за 145 больными трофобластической болезнью отмечена существенная особенность данно­го заболевания, которая подтверждена в наших наблюде­ниях, значительно больших по численности: у больных с более злокачественными формами опухолей трофобласта им чаще всего предшествуют роды. Следовательно, наличие родов, предшествующих развитию трофобластических опухолей, следует считать неблагоприятным прогно­стическим фактором.

Деструирующий пузырный занос разви­вается только после пузырного заноса

Деструирующий пузырный занос. При деструирующем пузырном заносе обычно отмечается прорастание пузыр­ной тканью всей толщи миометрия. На разрезе опухоль имеет вид рыхлой ткани от белесовато-желтого до темно-красного цвета, в которой имеются пузырьковидные обра­зования. Микроскопически деструирующий пузыр­ный занос характеризуется интенсивной пролиферацией хориального эпителия, его анаплазией, отеком стромы и распространением по венозным сосудам стенки матки.
Патологоанатомическими критериями для диагностики деструирующего пузырного заноса, по мнению Novak и Woodruff, являются глубокое проникновение в толщу мы­шечного слоя, параметрий и прилежащие ткани пузыр­ного заноса, который может иметь доброкачественное строение, а также выраженная пролиферация трофобластических клеток. При деструирующем пузырном заносе часто встречаются кровоизлияния, некроз и выраженная лимфоидная инфильтрация, окружающая опухоль. Отме­чается глубокая инвазия клеток хориального эпителия в стенки сосудов. Деструирующий пузырный занос разви­вается только после пузырного заноса.

Некоторые опухоли имеют атипическое строение

Некоторые опухоли имеют атипическое строение: в них наблюдаются беспорядочное расположение и полимор­физм цитотрофобластических клеток, разные размеры кле­ток и их ядер, гиперхромия, наличие так называемых переходных форм между элементами цито- и синцитиотро-фобласта. Клетки «переходных форм» иногда встречаются крупнее клеток цитотрофобласта, ядра их более вытяну­тые, гиперхромные. Наличие «переходных форм» под­тверждает точку зрения R. M. Wynn и J. С. Davies (1964) о происхождении синцитиотрофобласта из цитотрофо­бласта.
Дифференциальный диагноз между пузырным заносом с пролиферацией и полиморфизмом эпителия и хорион-эпителиомой труден, а в ряде случаев, вероятно, невозможен. Критериями злокачественности являются выра­женная анаплазия клеточных элементов, наличие значи­тельного количества митозов как в цитотрофобласте, так и в «переходных формах», участки некроза и кровоизлия­ний. Хотя долгое время многие авторы отвергали сущест­вование ворсин при хорионэпителиоме, наличие ворсин не противоречит диагнозу хорионэпителиомы.

Простой пузырный занос характеризуется нали­чием крупных ворсин хориона

Основные морфологические признаки этого заболева­ния — значительное увеличение размеров ворсинок хо­риона с отеком и ослизнением их стромы и отсутствием сосудов, гиперплазия хориального эпителия, которая в равной степени охватывает как синцитий, так и трофобласт. Простой пузырный занос характеризуется нали­чием крупных ворсин хориона с отеком стромы и кистозной дегенерацией. Поверхность ворсин покрыта одним-двумя рядами клеток кубической или призматической формы с единичными клетками синцитиотрофобласта. Вокруг ворсин могут располагаться небольшие скопления клеток хориального эпителия. Пузырный занос с пролиферацией хориального эпителия имеет ворсины такого же строения. Иногда по периферии ворсины под эпителием имеется то или иное количество клеточно-волокнистой отечной стромы, эпителий кубический, иногда утолщен, располагается в несколько рядов, имеет участки фибриноидного некроза. Видны синцитиальные клетки, образующие как бы сосочковые структуры, цитоплазма этих клеток вакуолизирована. К ворсинам прилежат пласты хориального эпителия, состоящие из цитотрофобласта. Вокруг цитотрофобласта расположены синцитиаль­ные элементы в виде протоплазматических масс, содер­жащих различное количество небольших ядер округлой формы.

Хорионэпителиома встречается значительно реже пу­зырного заноса

Деструирующий пузырный занос возникает реже пу­зырного заноса и хорионэпителиомы. По материалам Л. Д. Заплавновой (1979), которая приводит данные ли­тературы и наблюдения ВОНЦ АМН СССР, эта форма составляет всего 8% от всех случаев трофобластической болезни.
Хорионэпителиома встречается значительно реже пу­зырного заноса, но при этом также чаще наблюдается в восточных странах. Так, по данным A. Bremond (1977), во Франции одна хорионэпителиома зарегистрирована на 15 000 беременностей. P. Wie и P. Ouyang (1963) сооб­щают, что на о. Тайвань частота хорионэпителиомы по отношению к числу беременностей составляет 1:82. Одна­ко из сообщений последних лет [Baltazar J. С, 1977] следует, что в городах Филлипин общая заболеваемость хорионэпителиомой значительно ниже по сравнению с ра­нее опубликованными данными— 1:5733 родов, или 1:6392 беременности.

Клиническое течение болезни

Разнообразие клинического течения трофобластиче­ской болезни

Разнообразие клинического течения трофобластиче­ской болезни многие авторы пытаются объяснить особен­ностями гистологического строения трофобластических новообразований.
Первая классификация трофобластических новообразо­ваний была предложена J. P. Ewing (1910). Автор пытал­ся связать патогистологическую картину с клинической и предложил различать три группы опухолей: синцитиома, деструирующая хориоаденома, хориокарцинома (послед­нее название, подчеркивая близость с раковой опухолью, в сущности тождественно наименованию «хорионэпителиома»).

Прогноз заболевания

Пузырный занос, включая деструирующий пузырный занос, наиболее часто поражает жен­щин в начале детородного периода

По нашим данным, пузырный занос, включая деструирующий пузырный занос, наиболее часто поражает жен­щин в начале детородного периода — в возрасте 20— 24 лет, затем идет постепенное снижение частоты заболе­вания. Для деструирующего пузырного заноса отмечен второй пик в возрасте 40—49 лет, т. е. в период угасания детородной функции. Хорионэпителиома развивается пре­имущественно у женщин в возрасте 20—40 лет, чаще всего в 30—34 года.
Разноречивые мнения высказываются по вопросу о том, в каком возрасте возникновение пузырного заноса потенциально опаснее в отношении развития злокачест­венных форм опухолей трофобласта. Ряд авторов [Wag­ner D., 1968; Doehner H. G., 1969; Longfu S. et al., 1980] отметили, что хорионэпителиома после пузырного заноса у женщин старше 40 лет развивается почти в 3 раза чаще, чем у женщин моложе 30 лет. S. L. Curry и соавт. (1975), наблюдавшие 347 больных с пузырным заносом, подобной зависимости не установили. Из результатов нашего ис­следования также следует, что вероятность прогрессирования заболевания в значительной степени увеличивается, если пузырный занос возникает у женщин старше 40 лет, — 51,4%, а у женщин моложе 40 лет — 37%.

Клиническими критериями высокого риска пузырного заноса являются

Деление пузырного заноса на стадии 0—А и 0—В пре­дусматривает возможную пролиферативную активность трофобласта. Клиническими критериями высокого риска пузырного заноса являются: размеры матки больше пред­полагаемого срока беременности, лютеиновые кисты яичников более 6 см в диаметре, воз­раст больной старше 40 лет, токсемия, предшествовав­шая трофобластической опухоли, гипертиреоидизм и др.
Большое количество классификаций трофобластиче­ской болезни свидетельствует о том, что до настоящего времени не изучены все особенности этого заболевания. Мы считаем гистологическую классификацию ВОЗ 1975 г. и клинико-анатомическую классификацию 1976 г. наиболее удобными для применения в клинической практике и для научных разработок. Эти классификации, на наш взгляд, дают возможность наиболее полно охарактеризовать пато­логический процесс при трофобластической болезни, четко выделить различные формы трофобластических опухолей и сопоставить с анатомическим распространением опухоли в организме больной, что позволяет применить адекват­ное лечение. Они отражают уровень знаний об этом за­болевании на современном этапе исследований. Основы­ваясь на собственном опыте диагностики и лечения тро­фобластической болезни, мы считаем целесообразным ре­комендовать эти классификации для повсеместного приме­нения в практике здравоохранения.

Критерии для определения возмож­ного озлокачествления трофобласта

Для того чтобы полно представить и документировать течение трофобластической болезни после удаления пу­зырного заноса, ряд исследователей [Bagshawe К. D., 1969; Hammond С. В., Parker R. Т., 1970; Hertz R., 1974, и др.] предлагали различные критерии для определения возмож­ного озлокачествления трофобласта, которые послужили основой для новой классификации. В 1976 г. Междуна­родный комитет по изучению трофобластических опухо­лей принял классификацию, в которой сделана попытка сопоставить анатомическую распространенность опухоле­вого процесса с прогнозом заболевания.
Стадия 0 — пузырный занос;
А — низкий риск.
В — высокий риск. Стадия I — опухоль в пределах матки.
Стадия II — метастазы в органах малого таза и влагалище. Стадия III — метастазы в легких. Стадия IV — отдаленные метастазы (в мозге, печени и др.).

Прогрессирование болезни

Прогрессиро­вание трофобластической болезни происходило чаще у больных с поздним менархе

Раннее и позднее менархе встретилось почти в одинаковом проценте случаев. До наступления беременности, закончившейся развитием пу­зырного заноса, у 6,4% больных отмечались нарушения менструального цикла.
При изучении особенностей менструальной функции у больных с различными исходами заболевания после уда­ления пузырного заноса установлено, что прогрессиро­вание трофобластической болезни происходило чаще у больных с поздним менархе (53,7%), по сравнению с больными, у которых оно наступало своевременно и рано. На основании этих данных мы пришли к заключению, что возникновение пузырного заноса у женщин, у которых менструации появились поздно — в возрасте 16 лет и стар­ше, является прогностически неблагоприятным признаком, так как у них чаще развиваются злокачественные формы трофобластической болезни.
В настоящее время имеется довольно много работ, в которых отмечается влияние исхода предшествующей беременности на клиническое течение заболевания у боль­ных со злокачественными формами трофобластических опухолей матки [Давиденко А. А., 1973; Нечаева И. Д., Дильман В. М., 1976; Bagschawe К. D., 1976, и др.]. По­добных исследований при пузырном заносе мы в литерату­ре не встретили. В наших наблюдениях пузырному за­носу наиболее часто предшествовали аборты — у 39,9% больных (искусственные — у 31,3%, самопроизвольные — у 8,6%), роды — у 24% больных, внематочная беремен­ность — у 0,5% (2 больные).

Среди больных пузырным заносом до 40% составляют первобеременные женщины

Неоднозначны также сведения о том, при какой по сче­ту беременности выше риск возникновения пузырного за­носа и других форм трофобластической опухоли. Неко­торые авторы отмечают, что среди больных пузырным заносом до 40% составляют первобеременные женщины [Novak E., Seah С, 1954; Marquez-Monter H. et al., 1963; Dapunt О., 1970]. Однако больше данных о возникнове­нии этой патологии при повторных беременностях [Гоменюк И. П., 1971; Овчинникова В. А., 1975; Kale В. V., 1970; Mitani J. et al. 1970; Curry S. L. et al., 1975].
А. А. Кирюхина (1967), В. А. Овчинникова (1975), P. Correa и соавт. (1974), Y. Mitani и соавт. (1970), L. L. Villegas (1973) наблюдали более частое развитие хорионэпителиомы после пузырного заноса у повторнобеременных и, особенно, многорожавших женщин. В наблюде­ниях К. D. Bagshawe (1969) первобеременные женщины составили значительную часть больных, у которых прогрессирование трофобластической болезни происходило после удаления пузырного заноса. В наших наблюдениях у первобеременных женщин после эвакуации пузыр­ного заноса различие в частоте прогрессирования трофо-бластической болезни и выздоровления было незначитель­ным.

Различия в частоте поражения

неодинаковая предрасположенность к этому за­болеванию в различных этнических группах

Изучение демографических аспектов эпидемиологии злокачественных новообразований [Смулевич В. Б., Ременник Л. И., 1983], которые могут быть полностью при­менимы, к трофобластической болезни, позволяет пола­гать, что неодинаковая предрасположенность к этому за­болеванию в различных этнических группах может быть вызвана рядом эндогенных факторов: особенностями гене­тического аппарата, эндокринной системы, иммунного ста­туса, а также факторами экзогенного характера: социаль­но-культурными особенностями этнических групп, их эко­номическим положением и образом жизни.

Заболевание среди китайцев отме­чено в 3 раза чаще, чем среди индусов в Малайзии

Некоторые исследователи подчеркивают роль этниче­ского фактора в предрасположенности к развитию трофо­бластической болезни. Заболевание среди китайцев отме­чено в 3 раза чаще, чем среди индусов в Малайзии [Mars Den А. Т., 1958]. Трофобластические опухоли встречаются более часто у женщин в юго-восточных странах, чем у по­линезийцев на Гавайских островах [McKorriston С. С, 1968]. В то же время установлена различная заболевае­мость в пределах одной национальности: среди израиль­тянок европейского происхождения заболевание встреча­ется в соотношении 1:1341 беременность, а среди выход­цев из Северной Африки и Среднего Востока — 1:454 беременности [Bertini В., 1973; Goldstein D. P., Bekko-witz R. S., 1982]. Различия в частоте поражения как в одной этнической группе, так и у представителей разных национальностей многие авторы объясняют различным со­циально-экономическим уровнем [Acosta-Sison H., Park W. W., 1959; Bertini В., 1973], однако другие не считают обоснованными такие предположения [Douglas G. W., 1959; Bagshawe К., 1969].