Туберкулез

туберкнамакулезнама

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Первичный туберкулезный комплекс возникает преимущественно у детей и подростков. Поражаются легкие и регионарные лимфатические узлы. Обычно эта форма клинически не проявляется. Только положительная реакция Манту и рентгенологическое исследование позволяют выявить туберкулезное поражение. Лишь в некоторых случаях первичный комплекс проявляется вялостью, ухудшением аппетита, субфебрильной температурой. Иногда отмечаются укорочение перкуторного звука, сухие и влажные хрипы. Рентгенологически первичный комплекс характеризуется наличием воспалительного очага в легком, характерной «отводящей дорожкой», идущей от воспалительного очага к корню легкого, и увеличением лимфатических узлов в корне легкого. В крови определяются лейкоцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ. При неблагоприятном течении первичный комплекс приводит к инфильтративному туберкулезу, казеозной/пневмонии или милиарному туберкулезу.
Диссеминированный туберкулез легких развивается в результате распространения туберкулезной инфекции по кровеносным и лимфатическим сосудам. Эта форма протекает с высокой температурой (до 40° С), одышкой, цианозом. При перкуссии определяется тимпанит, при аускуль-тации — ослабленное жесткое дыхание с влажными хрипами. В мокроте туберкулезные бациллы не обнаруживают, на рентгенограмме видны множественные очаги различной величины, формы и структуры, более распространенные в верхних отделах легких.

ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Инфильтративный туберкулез по клинической картине в одних случаях напоминает грипп, в других — пневмонию. При перкуссии определяется притуплённый тимпанит, при аускультации — ослабленное дыхание с сухими или влажными хрипами. В Мокроте обнаруживают микобактерий туберкулеза, эластические волокна. Температура держится в пределах 37,5—39° С. В крови умеренный лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз, повышение СОЭ. Туберкулезный инфильтрат склонен к распаду с последующим развитием фиброзно-кавернозного туберкулеза. На рентгенограмме определяют инфильтраты округлой или облаковидной формы.
Фиброзно-кавернозный туберкулез представляет собой заболевание с волнообразным течением — вспышки чередуются с затиханием процесса. Эта форма характеризуется распадом туберкулезных очагов с образованием каверн. Вокруг каверны образуется фиброз легочной ткани. Заболевание медленно прогрессирует, наблюдается обострение с высокой температурой, ночными потами, похуданием. Эта форма опасна своими осложнениями: легочными кровотечениями, гнойным плевритом, спонтанным пневмотораксом, бронхоэктазами, амилоидозом почек. В мокроте находят туберкулезные палочки. Рентгенологически определяется полость неправильной формы, а вокруг нее — грубые фиброзные изменения, инфильтраты в других сегментах, а иногда и в другом легком.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

При любой форме туберкулеза лечение должно быть комплексным и включать средства, способствующие повышению защитных сил организма, антибактериальную терапию, ликвидацию явлений интоксикации, симптоматическое лечение.
При активном процессе, а также при появлении осложнений туберкулеза легких назначают полный покой или щадящий режим. По мере улучшения общего состояния больных переводят на тренировочный или санаторный режим.
Рациональное питание является важной частью комплексной терапии туберкулеза легких. Оно должно быть полноценным, калорийным, с достаточным содержанием белков, витаминов, электролитов. Прием пищи 4—5 раз в день. Больные, находящиеся на постельном или щадящем режиме, должны получать 10,46—12,55 МДж (2500—3000 ккалт), на тренировочном режиме —12,55—16,74 МДж (3000—4000 ккалт) в зависимости от режима физической нагрузки. В рационе должно быть повышено содержание кальция и калия (4—5 г) и ограничено количество хлорида натрия до 5 г. Ослабленные больные должны есть сметану, молоко, творог, сливки. При запорах необходимо употреблять фрукты, овощи, простоквашу, творог, черный хлеб.
Большое значение придают климатотерапии. Необходимо рекомендовать пребывание на воздухе, на веранде, в палате с открытыми окнами, что улучшает дыхание, вентиляцию легких. Полезны воздушные ванны. Эти ванны проводят дозированно, начиная с 20 мин и увеличивая их продолжительность до 1 ч, если температура воздуха не ниже 20° С. При более низкой температуре воздушные ванны сочетают с ходьбой, спортивными играми. Лечение солнцем (гелиотерапия) оказывает благотворное действие, но его проводят под контролем фельдшера или медицинской сестры. Пребывание на солнце начинают с 10 мин, постепенно увеличивая его продолжительность до 40—50 мин. При ухудшении состояния гелиотерапию прекращают. С учетом возраста, состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы назначают лечебную физкультуру, включая в первую очередь упражнения, направленные на улучшение дыхательной функции.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Антибактериальная терапия, включающая антибиотики и химиопрепараты, оказывает выраженное действие на микобактерий туберкулеза. Лечение этими препаратами необходимо начинать сразу же после выявления туберкулезного процесса, поскольку лучший эффект антибактериальных препаратов проявляется при свежих изменениях в легких. Лечение осуществляют преемственно в стационаре, санатории, диспансере.
Противотуберкулезные препараты по лечебному действию и по переносимости делят на две группы — основную и резервную. К основной группе относят тубазид (изониазид), фтивазид, метазид, ларусан, салюзид. Суточная доза тубазида составляет 0,5—0,9 г, которую принимают обычно за один прием. Фтивазид назначают по 1 —1,5 г/сут (по 0,582—3 раза в сутки); препарат малотоксичен, в связи с чем удобен для лечения в амбулаторных условиях. Метазид также малотоксичен, назначают его по 0,5 г 2 раза в сутки. Также принимают и ларусан. Салюзид вводят подкожно, внутривенно или интратрахеально в виде 5 и 10% растворов. Этот препарат широко используют при лечении верхних дыхательных путей, вводя шприцем интратрахеально или путем ингаляций. Стрептомицин обладает меньшей способностью проникать внутрь клеток, поэтому его применяют при прогрессировании процесса, когда микобактерий туберкулеза располагаются в основном внеклеточно. Вводят стрептомицин внутримышечно после проведения пробы на чувствительность к нему; суточная доза 1 г (1 000 000 ЕД). Стрептомицин можно вводить интрабронхиально, в виде ингаляций, аэрозолей, внутриплеврально, ПАСК (натриевая соль па-рааминосалициловой кислоты) назначают внутрь по 6—15 г/сут. Препарат применяют после еды, запивая молоком или боржомом.
К резервным антитуберкулезным препаратам относят флоримицин (виомицин), цинкосерин, пиразинамид, тибон, рифампицин, этамбутол. Флоримицин назначают внутримышечно по 0,5 г 2 раза в сутки. Циклосерин принимают внутрь по 0,25 г 3—4 раза в день. Пиразинамид назначают внутрь по 0,5 г также 3—4 раза в сутки. Тибон употребляют внутрь по 0,01 г 2 раза, постепенно увеличивая дозу до 0,05 г 2 раза в сутки. Рифампицин назначают в капсулах по 0,15 г 3—4 раза в день. Этамбутол применяют внутрь по 0,4 г 2—3 раза в сутки.
Для ускорения рассасывания воспалительного процесса, а также для снижения повышенной чувствительности больных туберкулезом легких назначают хлорид или глюконат кальция, амидопирин, бутадион, а также туберкулинотерапию, которую проводят при ограниченных туберкулезных процессах в период затихания, при наличии симптомов интоксикации. Туберкулин вводят подкожно, внутрикожно или методом электрофореза. Дозу устанавливают с помощью реакции Манту, а затем ее постепенно повышают. Лечение проводят в течение 2—4 мес.

СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА

Начинают лечение в стационарных условиях с препаратов основной группы. Препараты резервной группы назначают при побочных реакциях или недостаточной эффективности средств основной группы. Обычно основные симптомы туберкулеза легких исчезают через 1 — 1’/2 мес после назначения антибактериальных препаратов, каверны— через 4—5 мес. Затем больных переводят для долечивания в туберкулезный санаторий на 2—4 мес, а оттуда — на амбулаторное лечение для продолжения основного курса терапии, продолжительность которого колеблется от 9 мес до 2 лет. После окончания основного курса лечения назначают противорецидивные курсы лечения (по 2—3 мес) в течение нескольких лет.
Наряду с лекарственной терапией применяют коллап-сотерапию и хирургическое лечение туберкулеза легких. Коллапс легкого — уменьшение его объема за счет ослабления эластического натяжения легочной ткани. Дыхательная подвижность спавшегося легкого уменьшается. Лечебный коллапс создают введением воздуха или в плевральную полость (пневмоторакс), или в полость брюшины (пневмоперитонеум). Коллапсотерапию проводят больным с ограниченным туберкулезным процессом в фазе распада при поражении только одного легкого, при кровотечениях и кровохарканье. В дальнейшем проводят поддувания.
Хирургическое лечение чаще всего заключается в резекции пораженного участка легкого. Объем резекции зависит от распространенности процесса. Чаще производят удаление части сегмента, реже — доли легкого и еще реже — всего легкого. Показаниями к хирургическому лечению являются изолированные каверны, ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез, туберкуломы при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в течение 4—6 мес.

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА

Борьба с туберкулезом объявлена в СССР общегосударственной задачей, в решении которой участвуют не только органы здравоохранения, но и советские и общественные организации. В нашей стране созданы все условия для ликвидации туберкулеза: 1) проводятся широкие государственные мероприятия, способствующие росту благосостояния трудящихся; 2) осуществляется профилактика туберкулеза (специфическая профилактика, массовые осмотры населения); 3) повышается качество лечения больных туберкулезом; 4) проводится оздоровительная работа в очаге туберкулезной инфекции; 5) осуществляется санитарно-просветительная работа. В выполнении этих мероприятий огромная роль принадлежит фельдшеру и акушерке. Заболеваемость туберкулезом в нашей стране ниже, чем в капиталистических странах, и с каждым годом уменьшается.
Проводят специфическую профилактику путем вакцинации и ревакцинации БЦЖ, а также химиопрофилактику. Вакцина БЦЖ представляет собой сухой порошок ослабленных микобактерий туберкулеза бычьего типа, потерявших вирулентность, но сохранивших иммунные свойства. Вакцину вводят внутрикожно по типу реакции Манту на наружной поверхности верхней трети левого плеча. Вводят 0,05 мг вакцины, разведенной в 0,1 мл изотонического раствора хлорида натрия после обработки кожи 70% спиртом. Через 4—6 нед на месте введения вакцины появляется инфильтрат диаметром 4—12 мм с маленьким узелком в центре. Прививочная реакция держится 2—4 мес, после чего на месте инфильтрара образуется рубчик. Вакцинация создает иммунитет на 6—7 лет, после чего ее повторяют. Ревакцинация представляет собой повторное введение вакцины.
Вакцинацию проводят новорожденным в родильном доме и не инфицированным туберкулезом здоровым людям, у которых проба Манту отрицательная. Между пробой Манту и вакцинацией должно пройти 3—14 дней. Ревакцинации проводят в возрасте 7 и 14—15 лет, а затем каждые 7 лет до 30-летнего возраста. Вакцинацию не делают лицам с положительной реакцией Манту, больным острыми инфекционными заболеваниями, с аллергией, тяжелобольным.

ХИМИОПРАВИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА

Химиопрофилактику проводят лицам, находящимся в контакте с больным, лицам с высокой чувствительностью к туберкулину, а также больным неактивным туберкулезом с возможностью обострения заболевания. Для химиопрофилактики назначают тубазид: детям по 5 мг на 1 кг массы тела в сутки, взрослым — 0,6 г на один прием. Необходимо следить за регулярностью приема препарата.
Для активного выявления больных туберкулезом в ранних стадиях проводят флюорографическое обследование населения. Профилактическая флюорография позволяет своевременно выявить такие опасные заболевания легких, как рак и туберкулез. Все остальные заболевания выявляются попутно, увеличивая тем самым эффективность профилактических осмотров населения. Обязательные профилактические осмотры установлены постановлениями правительства. Обязательному флюорографическому обследованию подлежит все население старше 12 лет. Запрещены эти исследования беременным женщинам. Флюорографическое обследование включает три этапа: 1) учет населения и его обследование; 2) проведение флюорографии; 3) направление выявленных больных в специализированные лечебные учреждения.
Важным моментом в профилактике заболевания является работа в очаге туберкулезной инфекции— помещении, где живет больной, выделяющий микобактерий туберкулеза. В первую очередь следует обучить больного правилам личной гигиены: пользование отдельным полотенцем, посудой, плевательницей. При кашле и чиханье больной туберкулезом должен прикрывать рот и нос носовым платком или рукой, отворачиваясь от окружающих лиц. Необходимость иметь две карманные плевательницы: одной больной пользуется, а другую дезинфицируют. Плевательница должна быть заполнена на ‘/з 5% раствором хлорамина. После опорожнения ее необходимо кипятить в 2% растворе гидрокарбоната натрия в течение 15 мин. Посуду больного следует хранить отдельно и кипятить после пользования в течение 10 мин. Необходимо также кипятить нательное и постельное белье. Уборку помещения осуществляют влажным способом. Полы и мебель ежедневно протирают тряпкой, смоченной 2% раствором гидрокарбоната натрия или 5% раствором хлорамина. Больному выделяют отдельную комнату или отделяют часть комнаты ширмой. Лица, ухаживающие за больным, должны тщательно мыть руки с мылом, надевать халат, маску, резиновые перчатки.
Все лица, проживающие в туберкулезном очаге («контакты»), подлежат учету в противотуберкулезном диспансере. Их обследуют 2 раза в год. Наблюдение за ними проводят в течение 2 лет.

САНИТАРНЫЕ РАБОТЫ

Одной из важных задач фельдшера и акушерки является проведение санитарно-просветительной работы. Следует использовать самые различные формы просветительной работы, включая лекции и беседы, вечера вопросов и ответов, выпуск стенных газет. Санитарнопросветительную работу проводят также на амбулаторном приеме, при осмотрах на дому. На различных собраниях (партийных, комсомольских, профсоюзных) медицинские работники должны вовлекать население в борьбу за санитарную культуру, за всеобщий охват профилактическими осмотрами. Особое внимание должно быть уделено проведению санитарно-просветительной работы в очагах, находящихся в общежитии.
Создание широкой сети флюорографических станций и противотуберкулезных диспансеров, активный патронаж больных и «контактов» наряду с общим ростом благосостояния трудящихся привели к тому, что в нашей стране заболеваемость туберкулезом с каждым годом уменьшается. Этому способствует также то, что вся работа противотуберкулезной службы осуществляется в тесном содружестве с санитарно-эпидемиологической службой и медицинскими работниками общей лечебно-профилактической сети.
Туберкулез и беременность. До недавнего времени туберкулез легких являлся одним из наиболее частых показаний к искусственному прерыванию беременности по медицинским показаниям. При современном лечении женщины’ переносят беременность вполне удовлетворительно. Туберкулез, возникающий и обостряющийся во время беременности, обычно приобретает распространенный характер. Туберкулез прогрессирует во время беременности главным образом у больных, у которых с момента последней вспышки прошло не более года. Затихшие процессы со склонностью к обратному развитию обычно не обостряются ни во время беременности, ни после родов.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ТУБЕРКУЛЁЗ

Беременность может быть сохранена при стойко затихшем фиброзно-очаговом туберкулезе легких, при эффективном искусственном пневмотораксе, при успешном лечении антибиотиками и химиопрепаратами. При неэффективной комплексной терапии ставят вопрос о прерывании беременности, которое проводят в ранние сроки — до 3 мес. Прерывание беременности осуществляют при безуспешном лечении туберкулеза, при тяжелом прогрессирующем и распространенном туберкулезе легких и гортани, а также в поздние сроки, если лечение, предпринятое до и во время беременности, оказалось неэффективным и беременность не достигла 7 мес.
Роды и ближайший послеродовой период при активном процессе туберкулеза являются наиболее опасными. В эти периоды нередко наблюдаются вспышки быстро прогрессирующего туберкулеза с явлениями тяжелой интоксикации и генерализации. У женщин с благоприятным течением туберкулеза послеродовой период обычно протекает без осложнений. Кормление ребенка грудью может быть разрешено только при отсутствии у родильницы туберкулезных каверн и микобактерий туберкулеза в мокроте в течение года. Ослабленным и истощенным женщинам кормить ребенка грудью не рекомендуется. Применение кормящей матерью антибактериальных препаратов не противопоказано.
Для предупреждения запущенных форм туберкулеза необходимо выявлять его в самом начале беременности. Всех беременных при первом посещении женской консультации при наличии показаний необходимо обследовать на туберкулез, работая в тесном контакте с противотуберкулезным диспансером. Для родов и лечения больных туберкулезом беременных в период вспышки имеются специальные туберкулезные отделения при родильных домах, а в крупных городах — специальный родильный дом. В специальное отделение родильного дома направляют больных с открытой формой туберкулеза и активной формой туберкулеза легких, при которых не исключена возможность случайного бацилловыделения, хотя микобактерий туберкулеза не обнаружены (первичный комплекс в фазе инфильтрации и обсеменения, острый милиарный туберкулез, инфильтративные формы туберкулеза, пневмоплеврит, искусственный пневмоторакс), а также больных туберкулезом гортани, почек, со свищевыми формами туберкулеза костей и суставов.
Изоляция новорожденного от больной матери с открытой или активной формой туберкулеза обязательна. Кормление грудью разрешается родильницам с закрытым затухающим и стационарным процессом в фазе рассасывания и уплотнения, однако не дольше 4—8 мес. Обычно у больных туберкулезом женщин рождаются полноценные и практически здоровые дети. Они инфицируются и заболевают4 в первые годы жизни при контакте с больной матерью или больными членами семьи.

Туберкулез
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

Туберкулез: 1 комментарий

Обсуждение закрыто.