Расширенная и комбинированная пневмонэктомия
Велик удельный вес больных, для которых только вынужденная расширенная и комбинированная пневмонэктомия может быть попыткой радикального лечения и ликвидации тяжелых симптомов опухолевой и гнойной интоксикации. Почти у каждого четвертого больного распространенность опухолевого процесса такова, что любая другая операция является заведомо паллиативной (Трахтенберг А.Х. и др., 1992; Давыдов М.И. и др., 1994; БисенковЛ.Н. и др., 1998; McCormack P.M., 1995; NarukeT., 1995; Warren W.H., Faber L.P., 1996).
По данным большинства хирургов, отдаленные результаты вынужденных расширенных пневмонэктомий малоутешительны. Больные умирают в основном в течение 2—3 лет после операции, что в значительной степени определяется состоянием внутригрудных лимфатических узлов, гистологической структурой опухоли и степенью опухолевой инвазии тех или иных тканей и органов. В отдельных сообщениях приведены относительно благоприятные 5-летние результаты расширенных пневмонэктомий: по данным И.С. Колесникова и соавт. (1984) — 26,2%; Л.Н. Бисенкова и соавт. (1988) — 26,8%, S.M. КсИсги соавт. (1995) — 26,0%. Некоторые хирурги сообщают, что продолжительность жизни больных, перенесших невынужденные расширенные пневмонэктомий, даже больше, чем после типичных пневмонэктомий. Так, по материалам А. К. Панкова (1990), более 5 лет после таких операций прожили 40,2% больных: при II стадии заболевания — 54,1 %, при III — 31%, а в контрольной группе больных, оперированных по общепринятой методике, — 30,7 и 16,7% соответственно.
По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, после расширенных пневмонэктомий, нередко выполняемых в сочетании с резекцией нервов и органов (перикард, пищевод, блуждающий и диафрагмальный нервы, непарная вена), более 1 года жили 65,8%, более 3 лет — 25,9% и более 5 лет — 18,5% больных. Аналогичные результаты получены в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (Блинов Н.Н., 1983): более 5 лет после расширенных и комбинированных пневмонэктомий прожили 19% больных. Выявлена прямая зависимость продолжительности жизни больных от характера и обширности поражения лимфатических узлов средостения и органов, гистологической структуры опухоли. Неудовлетворительны отдаленные результаты при крупноклеточном и малодифференцированном железистом раке. Расширенные пневмонэктомий оправданы при высокодифференцированном плоскоклеточном раке легкого IIIА стадии: после них более 5 лет живут 26% больных. Полученные нами и другими хирургами результаты убеждают в обоснованности и целесообразности расширения показаний к выполнению операции у больных раком легкого IIIА стадии, позволяющей спасти жизнь многим больным.
Таким образом, коллективный мировой опыт свидетельствует, что метастазы в средостенных лимфатических узлах (N2) являются наиболее неблагоприятным фактором прогноза при хирургическом лечении больных немелкоклеточным раком легкого. В связи с этим отдельные авторы оспаривают показания к хирургическому лечению при N2. Так, T.W. Shields (1990) оперирует таких больных только в тех случаях, если N2 обнаруживают во время торакотомии или резсктабельность установлена при предварительно проведенной медиастиноскопии.
Еше в 70—80-х годах доказано контралатсральное мегастазирование (N3) рака левого легкого (Greschuchna D., Maassen W., 1973; Nohl-Oscr H.C., 1983). По их материалам, с помощью медиастиноскопии контралатсральные метастазы были обнаружены у 21 и 22% больных раком верхней доли, у 33 и 40% — раком нижней доли левого легкого. Е. Hata и соавт. (1994) с помощью лимфосцинтиграфии установили, что из правого легкого лимфа оттекает в ипсилатеральное средостение, а из левого легкого через бифуркационные и претрахеальные лимфатические узлы — в правые паратрахеальные, т.е. при раке левого легкого велика возможность метастазирования в контралатсральные средостенные узлы. По данным авторов, метастазы в этих узлах обнаруживают в 11,6% случаев при раке верхней доли и в 20% — при раке нижней доли, причем одинаково часто при плоскоклеточном раке и аденокарциноме.