Градации аденокарцином в зависимости от степени их злокачественности
Зависимость отдаленных результатов хирургического лечения рака легкого от гистологической структуры опухоли общеизвестна. По данным большинства хирургов, из трех основных гистологических форм наилучшие результаты отмечаются при плоскоклеточном раке. Неблагоприятны отдаленные результаты у больных с низкодифференцированными формами рака легкого. Различие взглядов относительно прогноза объясняется отсутствием унификации гистологических вариантов низко- и недифференцированного рака.
В МНИОИ им. П.А. Герцена из 1902 больных, у которых изучены отдаленные результаты хирургического лечения, у 65% подтвержден плоскоклеточный рак, у 25,1% — железистый рак и у 9,9% — крупноклеточный рак легкого. Пятилетняя выживаемость составила 39,8, 29,6 и 16,6% соответственно.
На продолжительность жизни больных оказывает влияние степень дифференцировки опухолевых клеток внутри каждой гистологической структуры рака легкого. Изучение данных о продолжительности жизни больных железистым раком легкого после хирургического лечения в МНИОИ им. П.А. Герцена показало, что наилучшие отдаленные результаты достигаются при высокодифференцированном и умеренно дифференцированном вариантах, плохие отмечаются при мало-дифференцированной аденокарциноме: более 3 лет прожили 54,1, 47,3 и 18,1% больных соответственно, более 5 лет — 40,4 и 27,2%, но ни один больной мало-дифференцированной аденокарциномой не пережил этот срок. Приведенные материалы обусловливают необходимость изучения прогностической роли степени дифференцировки опухолевых клеток и при других гистологических структурах опухоли, что, позволит конкретизировать показания к хирургическому лечению рака легкого.
Детальное изучение особенностей гисто- и ультраструктуры бронхиолоальвеолярного рака, частоты внутригрудного метастазирования при одинаковой первичной опухоли, результатов хирургического лечения позволяет считать, что его последнее место в ряду деления аденокарцином по степени дифференцировки, т.е. степени злокачественности, не соответствует действительности (Трахтенберг А.Х. и др., 1988). Согласно нашим данным, при бронхиолоальвеолярном раке с первичной опухолью Т1—2 частота поражения внутригрудных лимфатических узлов метастазами у оперированных больных была статистически достоверно ниже (р<0,05), чем при высокодифференцированной аденокарциноме — 28,8±4,3 и 43,0±4,7% соответственно. Пятилетняя выживаемость больных бронхиолоальвеолярным раком 1—II стадии после хирургического лечения равнялась 68,8±7,9%, а больных с высокодифференцированной аденокарциномой — 42,3±6,2%, при IIIA стадии этот срок пережили 28,6 и 22,5% больных соответственно. В связи с этим представляется более оправданным следующий вариант градации аденокарцином в зависимости от степени их злокачественности и прогноза после хирургического лечения:
- бронхиолоальвеолярный рак;
- высокодифференцированная аденокарцинома;
- умеренно дифференцированная аденокарцинома;
- малодифференцированная аденокарцинома.
Необходимо отмстить, что у больных раком легкого I и II стадии гистологическая структура опухоли также играет важную роль в прогнозе результатов хирургического лечения. При плоскоклеточном раке более 5 лет прожили 52,2% больных, аденокарциноме — 42,8%, низкодифференцированных формах рака—22,2%. Установлены рахчичия в показателях 5-летней выживаемости больных раком легкого IIIA стадии. Этот срок пережили 28,3,18,3 и4% больных соответственно. Такие же результаты получены при анализе продолжительности жизни больных в зависимости от состояния регионарных лимфатических узлов.
Почти аналогичные показатели 5-летней выживаемости приводят М.И. Давыдов и Б. Е. Полоцкий (1994). В отсутствие регионарных метастазов эти показатели у больных плоскоклеточным раком и с аденокарциномой достоверно не различались — 56,5 и 46,4% соответственно (р>0,05). При поражении бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов (N1) более 5 лет прожили 44,8 и 15,3% больных соответственно, а при метастазах в средостенных лимфатических узлах гистологическая структура опухоли теряет свое значение: этот срок пережили только 20,3 и 12,7% больных.
При глубоком анализе с учетом стратификации не выявлено статистически достоверных различий в продолжительности жизни оперированных больных раком легкого в зависимости от клинико-анатомической формы и локализации опухоли в долях легкого. Большая продолжительность жизни больных центральным раком и при локализации опухоли в верхней доле правого легкого объясняется различиями в гистологической структуре опухолей. При периферическом раке, например, чаше наблюдаются менее благоприятные в прогностическом отношении гистологические формы: малодифференцированная аденокарцинома и недифференцированный рак. При учете гистологической структуры и стадии заболевания продолжительность жизни больных центральным и периферическим раком одинакова. Большая продолжительность жизни больных после операций на правом легком объясняется особенностями левой половины средостения и закономерностями лимфооттока слева, а также лучшими условиями для удаления трахеобронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов справа.