Облучение расщепленным курсом
По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, при расщепленном курсе самостоятельного лучевого лечения немелкоклеточного рака легкого наиболее оправданы различныеварианты динамического фракционирования дозы. Один из таких режимов предусматривает использование фракций по 4 Гр в течение 3 дней, далее по 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю до СОД 30 Гр за каждую половину расщепленного курса с интервалом между курсами 10-14 дней. Обеспечивая выраженное повреждение опухолевой паренхимы на хорошо оксигенированных участках, данная методика способствует ускоренной реоксигенации гипоксических зон паренхимы и повышению их радиочувствительности. Повреждения же гипоксических клеток добиваются путем использования часто повторяющихся малых доз облучения, способствующих накоплению и углублению сублетальных повреждений, подавлению регенерации. Это в свою очередь обеспечивает щажение нормальных тканей, в которых благодаря хорошему снабжению кислородом восстановительные процессы идут быстрее и при небольших разовых дозах.
В настоящее время широко проводят исследования с целью оценки эффективности гиперфракционирования. Одним из первых и самым репрезентативным опытом использования режима дневного дробления укрупненной дозы 3,6 Гр на три фракции по 1,2 Гр, которые подводят с интервалом 4—5 ч, является опыт МНИОИ им. П.А. Герцена влечении больных мелкоклеточным раком легкого. Он свидетельствует, что при увеличении СОД до 62-68 Гр за 13 дней лечения улучшаются онкологические результаты и при больших объемах облучения легких, а также значительно снижается частота и уменьшается тяжесть лучевых реакций и осложнений (Бойко А.В.,1989, 1996). В. Coys и соавт. (1990) в рандомизированном исследовании изучили эффективность гиперфракционирования по 1,2 Гр 2 раза в день с интервалом 6 ч при СОД, изоэффективных 60, 64,5, 69,6, 74,4 и 79 Гр, у больных немелкоклеточным раком легкого. Наилучшие результаты получены при изоэффективной СОД 69,6 Гр: 1 год прожили 58% больных, 3 года -20%. Эти показатели выживаемости значительно выше таковых при облучении в режиме классического фракционирования до СОД 60 Гр.
Достижения лучевой терапии привели к совершенствованию методов концентрации дозы в зоне первичной опухоли, но при этом неизбежно происходит повреждение стромы опухоли и непосредственно прилежащих к ней непораженных тканей, состояние которых играет важную роль в реализации эффекта лучевого лечения. Более щадящим по отношению к тканям опухолевого ложа является облучение расщепленным курсом, при котором СОД подводят за несколько циклов, разделенных интервалами. В течение перерыва восстанавливаются нормальные ткани и вследствие реоксигенации повышается радиочувствительность остаточной опухоли. Поданным большинства авторов, при расщепленном курсе облучения несколько улучшался непосредственный эффект лечения и увеличивалась продолжительность жизни больных (Жаков И. Г., 1970, 1984; Александров Н.Н. и др. 1980; Hutter К., 1982; Сох J. et al., 1983).
B.S. Hilaris и соавт. (1981) провели рандомизированное исследование по изучению эффективности различных методик лучевого лечения рака легкого. Установлено, что непосредственные и отдаленные результаты гамма-терапии расщепленным курсом были хуже, чем при проведении непрерывного курса (более 2 лет жили 10 и 25% больных соответственно), при одинаковых СОД в пределах 40-60 Гр. Осложнения чаще наблюдались при облучении расщепленным курсом.
Одной из причин неудач лучевой терапии является резистентность гипоксической фракции опухолевых клеток к воздействию ионизирующего излучения. При подведении к опухоли больших количеств кислорода под повышенным давлением радиочувствительность непораженных тканей обычно остается неизменной, а терапевтический интервал расширяется вследствие увеличения радиочувствительности клеток ранее гипоксических зон опухоли. Начиная с 50-х годов в ряде радиологических центров проводят лучевую терапию в условиях гипербарической оксигенации (Churchill-Davidson Е. et al., 1954, и др.).
В МНИОИ им.П.АТерцена показана целесообразность использования гипербарической оксигенации при лучевой терапии рака легкого: резорбция опухоли более выражена, ремиссии более продолжительны, побочные явления почти не наблюдаются (ПавловА.С. идр., 1972, 1981).